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Consideraciones en el diagnóstico y manejo del VIH en el adulto mayor

Autor:
Dra. Margarita R. Henríquez Molina. Geriatra
Revisado por:
Dra. Ana Margarita Pineda. Geriatra
Palabras clave:
vih, sida, inmunodeficiencia, mayor
Publicado:
6/1/2017 6:00:00 AM
 
  
  
  
  
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domingo, 17 de diciembre de 2017
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lunes, 08 de octubre de 2018
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Desde 1981, año en el que se informó el primer caso del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) hasta la fecha, se ha considerado a este síndrome como la peor pandemia del siglo XX. A pesar del progreso tecnológico sigue siendo una catástrofe humana sin precedentes que infringe un sufrimiento inmenso a la humanidad. (Resolución de la Organización de Naciones Unidas, ONU, 2011). Según datos de ONUSIDA (Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA), en su resumen mundial del año 2011 existen  34 millones de personas y niños viviendo  con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y han fallecido por SIDA 1.7 millones de personas en ese año.

La incidencia de VIH/SIDA sigue en aumento en las personas mayores de 60 años de edad debido a diversos factores; por lo cual se deben tomar en consideración los cambios en la función social del adulto mayor (jubilación, divorcio, viudez, soledad) que pueden condicionar a la búsqueda de diversas parejas sexuales, y por ende un mayor riesgo de infección, así como también los cambios relacionados con el envejecimiento o la presencia de comorbilidades que puede modificar el curso de la infección o sus manifestaciones, que al no ser reconocidos pueden retardar el diagnóstico del VIH y el inicio de la terapia antirretroviral HAART (por su nombre en inglés highly active antiretroviral therapy). Debe reconocerse que la terapia HAART permite una sobrevida mayor en los pacientes con VIH, manteniéndolos asintomáticos y funcionales, por lo que es imperativo incluir este grupo dentro de los programas de prevención y tratamiento de la infección, que por desconocimiento o mitos culturales son discriminados de estos. Además debe evaluarse la interacción de los diversos fármacos y los efectos adversos con la terapia HAART con el objetivo de mejorar la calidad de vida en los adultos mayores.

Epidemiología

Desde el año 2007 a la fecha se ha registrado una disminución considerable de nuevos casos y muertes relacionadas por SIDA, a nivel mundial, debido al aumento en las estrategias de prevención de la enfermedad, detección precoz, políticas de nación contra la estigmatización, el aumento en el acceso universal de tratamiento secundario a la disminución de los costos en la terapia antirretroviral y la mejora en la adherencia a ésta.

En América Latina y el Caribe se ha observado un notable descenso de casos hasta en un 42%, y para el año 2011, la región alcanzó una cobertura de la terapia antirretrovírica del 68%, en comparación a la media mundial que es del 54%, exceptuando Bolivia que aún no ha alcanzado el 20%. El resumen anual de ONUSIDA para América Latina ha revelado una estabilidad en el desarrollo de la epidemia, documentando cerca de 1.4 millones de personas viviendo con VIH en el 2011 contra 1.2 millones en el 2001, y 8,3000 casos nuevos de VIH en el 2011 comparado contra 9,3000 en el 2001.

En la última década, la inclusión de las personas mayores de 60 años en los perfiles epidemiológicos a nivel mundial, ha permitido conocer el impacto del VIH/SIDA en este grupo, así el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta (CDC) notifica que, en Estados Unidos al 2011, existen 49,344 personas diagnosticadas con infección de VIH, de estas, el 4.5% corresponde a personas mayores de 60 años. En México, hasta el 2012 se notifican 162,521 casos de SIDA, de los cuales 3.6% son mayores de 60 años y casos nuevos de SIDA 752; la prevalencia de seropositivos a VIH es de 45,223, siendo  el 1.9% mayores de 60 años, con un reporte de casos nuevos de 739 en el 2012 para toda la población, siendo mayor en hombres alrededor del 73.5%.

En El Salvador, desde 1984 hasta el 2014, hay 29,178 personas con VIH/SIDA que conocen su diagnóstico, siendo en su mayoría hombres (65%) pero que varía en relación al grupo de edad, ya que en adolescentes esa relación es 1:1 y en adultos mayores de 3:1, de estos nuevos casos se contabilizaron 46 personas seropositivas en adultos mayores de 60 años. 

Transmisión

La forma de transmisión de  VIH/SIDA se ha descrito por la vía sexual, sanguínea (por transfusión de derivados o postexposicional), en usuarios de drogas inyectables o perinatal; gracias al esfuerzo de prevención y tamizaje en los productos derivados sanguíneos  y el adecuado manejo de mujeres embarazadas con VIH/SIDA, estas 2 formas de transmisión han disminuido en su incidencia, sin embargo, la aparición de nuevos casos sigue siendo  por la vía sexual, factor común sobre todo en los países latinoamericanos.

En mujeres posmenopáusicas la vaginitis atrófica aumenta el riesgo de laceración de la vagina durante el coito, otras condiciones que incrementan el riesgo de adquirir por transmisión sexual el VIH son: relaciones anales (por traumatismo en la mucosa), úlceras genitales, infecciones concomitantes como sífilis, herpes simple y chancroide.

En los primeros años de la epidemia por VIH, la transmisión por derivados sanguíneos, fue la más importante en los mayores de 50 años de edad. En este sentido, en 1989 se encontró que sólo 1% de jóvenes con VIH recibieron transfusiones, mientras que en los adultos mayores, los porcentajes eran: 6, 28 y 64% en los grupos etarios de 50 a 59, 60 a 69 y mayores de 70 años, según estadísticas de México.

Dolcini, informa una prevalencia en homosexuales mayores de 50 años de edad de 21%, para transmisión por inyección de drogas intravenosas, datos encontrados en una muestra simple en cuatro ciudades de EUA. En México, la prevalencia sigue siendo mayor en heterosexuales. 

Fisitopatología

El VIH es un virus RNA, que pertenece a la familia Retroviridae, subfamilia lentiviridae. El VIH es un virus citopático primario, que al igual que el HTLV I y II, tiene la habilidad de transformar las células infectadas. El virus tiene una característica biológica: en los estadios iniciales de la infección primaria se presenta asintomático por periodos de meses o años, y culmina en estadios finales con mucho compromiso y desenlace fatal.

El ciclo vital del VIH se ha estudiado de manera amplia para desarrollar las diferentes intervenciones terapéuticas.

El VIH provoca una inmunodeficiencia, la cual proviene de un déficit progresivo de la subpoblación de linfocitos T, llamadas células colaboradoras e inductoras, que tienen en su superficie la molécula CD4, que es el principal receptor celular del VIH y la cual es destruida por el virus. Es al disminuir el número de linfocitos TCD4+ cuando el paciente está expuesto a sufrir una serie de enfermedades oportunistas, en especial las infecciones y neoplasias que definen al SIDA.

Los anticuerpos anti-VIH suelen aparecer en la circulación entre dos y 12 semanas después de la infección. En promedio, un paciente VIH positivo sin tratamiento, tiene una sobrevida desde la primoinfección hasta la aparición del SIDA, de alrededor de 10 años, los antirretrovirales han ampliado ese periodo; sin embargo, algunos estudios han encontrado un riesgo relativo de muerte por cardiopatía isquémica y cáncer con el aumento de la sobrevida con terapia antirretroviral. 

Durante el envejecimiento la capacidad de respuesta inmunitaria disminuye frente a agentes patógenos, lo que sugiere que la infección por VIH en pacientes mayores tenga peor pronóstico que en las personas jóvenes. El envejecimiento está relacionado con una carga viral alta posterior a la seroconversión, se cree que puede ser por la inmunosenescencia lo que resulta en una disminución mayor de células CD4+. Otros factores a considerar son la presencia de comorbilidades, el antecedente o presencia de abuso de drogas o tabaco, polifarmacia, secuelas médicas relacionadas con el VIH, complicaciones del sistema nervioso y efectos adversos provocados por la terapia HAART que aceleran el desarrollo y empeoran el pronóstico de la enfermedad. Se ha demostrado que la edad, por sí sola es un factor de mal pronóstico, Chaisson et al., informan un riesgo relativo de muerte: 1.02, 95%; IC: 1.01 a 1.03 por año adicional a la edad. Posterior al diagnóstico de VIH, las pruebas diagnósticas son análisis inmunoabsorbente ligado a enzimas, ELISA (del inglés enzyme-linked immunosorbent assay) prueba Western blot o medición de las cifras del ácido ribonucleico (ARN), los pacientes mayores de 50 años de edad fallecen en un promedio de un mes si no tienen tratamiento; dos presentaciones más frecuentes de este grupo son la encefalopatía por VIH (4%) y el síndrome de desgaste (1%), que pueden confundirse con otras entidades frecuentes en los ancianos, lo que puede hacer retardar el diagnóstico y el inicio temprano de terapia antirretroviral.

Diagnóstico 

El diagnóstico de VIH en ancianos no difiere del que se hace en otros grupos etarios; sin embargo, por ser un grupo de edad al cual se relacionan otras enfermedades crónicas y por el hecho de que algunos de ellos presentan fragilidad, deben realizarse un interrogatorio exhaustivo y examen físico en busca de signos que puedan hacer sospechar la infección por VIH, por ejemplo, otras enfermedades de transmisión sexual, diarreas crónicas, candidiasis, neuropatías, demencia, pérdida de peso y otras que pueden ser frecuentes en ancianos, y ser obligatorias las pruebas de laboratorio.

El diagnóstico de infección por VIH se basa en la demostración de los anticuerpos anti-VIH, así como en la detección directa del VIH o alguno de sus componentes. Las pruebas diagnósticas son: 1) ELISA, 2) Western blot y 3) medición de las cifras de ARN.

Manifestaciones clínicas

Infección VIH primaria

Otros sinónimos son infección aguda por VIH y síndrome agudo retroviral.

Se da dentro de las primeras cuatro a ocho semanas después de la exposición por VIH, de 40 a 60% de las personas infectadas presentan la enfermedad por unos días o semanas, este periodo se relaciona con la viremia, disminución rápida del conteo de células CD4+ y respuesta inmunitaria vigorosa.

Los pacientes presentan síntomas similares a los de la mononucleosis infecciosa, pero puede ser también de diversas maneras. El 50% de los pacientes presentan linfocitosis. La prueba ELISA puede ser negativa, el antígeno p24, cultivo para VIH y cambios en la reacción de polimerasas pueden ser positivos. 

Algunas de las manifestaciones (incluyen a jóvenes y ancianos)presentadas son:

  1. Generales: fiebre, faringitis, linfadenopatías, mialgias, anorexia, pérdida de peso, letargia.
  2. Neuropáticas: cefaleas, dolor retroorbitario, meningoencefalitis, neuropatía periférica, radiculopatías,   trastornos cognoscitivos.
  3. Dermatológicos: exantema maculopapular, urticaria difusa, alopecia, ulceraciones mucocutáneas.
  4. Gastrointestinales: diarrea, náusea, vómito.

Infecciones relacionadas con infección por VIH

Se reconocen como los oportunistas más comunes en infecciones de ancianos los siguientes agentes: Pneumocystis carinii, Proveri, Mycobacterium tuberculosis, M. avium-intracellulare complex, herpes zoster e infección por citomegalovirus (CMV).

Existe una interacción entre VIH y tuberculosis, debido a que el grado de inmunosupresión causada por aquélla favorece la infección por Mycobacterium tuberculosis, y ésta a su vez, puede acelerar el curso de la infección por VIH. El M. avium-intracelular causa infección cuando la inmunosupresión es grave (TCD4+ < 50/mm³).

El herpes zoster puede presentarse de forma diseminada u ocular. 

Otras manifestaciones

La inmunosupresión generada por el VIH/SIDA afecta la economía de todos los órganos de manera idéntica para ancianos y jóvenes, pero la comorbilidad puede afectar en diferentes maneras a ambos grupos; diferentes estudios han demostrado además que, la combinación de VIH/SIDA, factores de riesgo cardiovascular y envejecimiento son factores independientes  para un modelo de mayor inflamación crónica a nivel neuronal, que al iniciar la terapia HAART  pueden tener una exacerbación de los síntomas neuropsicológicos. Por otra parte, individuos con VIH/SIDA presentan un envejecimiento cerebral prematuro con atrofia en áreas subcorticales y disminución en la perfusión sanguínea.

  1. Sistema nervioso central (SNC): pueden presentarse alteraciones en cortes de resonancia magnética como lesiones en la sustancia blanca frontal, núcleo caudado, signos de encefalopatía, meningitis (toxoplasmosis, criptococosis), mielopatías, leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) y demencia. La LMP puede ocurrir hasta en 25% de los infectados con VIH/SIDA y se presenta con trastorno de la marcha, extrapiramidalismo, déficit motor focal, déficit visual que en pacientes ancianos puede confundirse con enfermedad de Parkinson. Además, presentan trastornos neurocognoscitivos, con alteración de las funciones ejecutivas y trastornos del comportamiento, pueden tener fluctuación del estado de alerta durante el día, alucinaciones, signos focales neurológicos tempranos y afasia, que puede causar confusión con demencias frontotemporales o Alzheimer.
  2. Sistema nervioso periférico (SNP): incluye manifestaciones como polineuropatías inflamatorias, neuropatías sensoriales y mononeuropatías. La polineuropatía distal sensorial es la neuropatía más frecuente en los mayores de 50 años de edad, por lo que debe excluirse de una enfermedad circulatoria o diabetes.
  3. Trastornos del ánimo. Los pacientes pueden presentar síntomas depresivos y ansiedad hasta en 25%; sin embargo, en estudios recientes se ha observado que la depresión se manifiesta 3 meses después de conocer el diagnóstico, hasta en un 16.7%. 

Comorbilidades

Las enfermedades relacionadas con el envejecimiento afectan la dinámica en el desarrollo de la infección y viceversa, además el uso de la terapia antirretroviral puede incrementar el riesgo de padecer enfermedades crónicas.

Enfermedad cardiovascular

La edad, entre otros factores incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular. Esto debe considerarse al iniciar tratamiento antirretroviral en pacientes mayores. Previo a la aparición de los antirretrovirales HAART, el riesgo de muerte cardiovascular en paciente con VIH era de 1.7 a 0.9 por cada 100 pacientes al año.

Anterior a la terapia HAART, algunos autores encontraron datos anatomopatológicos post mortem como incrementos de las placas ateromatosas con compromiso del colesterol de baja densidad (LDL-C) y apoliproteínas (apo A-1) en pacientes con conteo de CD4 < 400/mm³, incremento de triglicéridos y lipoproteínas (a); sin embargo, sólo pudo proponerse que la infección por VIH podría incrementar el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, debido a que los pacientes fallecían de manera prematura por las infecciones oportunistas. Sin embargo, la relación entre infección por VIH y alteraciones lipídicas es constante y se cree que la infección crónica es la que origina el aumento de la lipólisis periférica, la resistencia a la insulina o la lipodistrofia, lo que ocasiona disminución de HDL-C, hipertrigliceridemia, aumento de LDL-C, incremento de la síntesis hepática de NOVO de ácidos grasos, incremento de VLDL y ácidos grasos libres en plasma, mediados por la acción de quemokinas que inducen caquexia, el factor de necrosis tumoral (FNT) y el interferón a (IFN-a). La disminución de HDL-C contribuye además al aumento de eventos trombóticos durante el curso de la infección viral.

Estudios posteriores al inicio de los medicamento HAART sugieren un incremento en las muertes por enfermedad coronaria en pacientes con VIH de 21.3 a 5 por cada 100 pacientes al año. Se cree que los inhibidores de la proteasa (IP) y los inhibidores de los nucleósidos de transcriptasa reversa se relacionan con lipodistrofia, lo que ha generado el aumento de dislipidemia en pacientes con VIH. Debe considerarse entonces en el adulto mayor que no sólo la edad, sino la infección por VIH y la terapia HAART pueden incrementar el riesgo de enfermedad coronaria, deben realizarse exámenes de tamizaje para identificar y minimizar factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, cambios en el estilo de vida y el uso de fibratos o estatinas, y el adecuado seguimiento con exámenes seriados cada 3 o 6 meses del perfil lipídico y cardiovascular.

Síndrome metabólico y diabetes

El uso de la terapia HAART, en particular algunos inhibidores de la proteasa, aumentan el riesgo de desarrollo de alteraciones metabólicas como resistencia a la insulina y diabetes, a pesar de los datos, algunos estudios presentan resultados controvertidos, se encontró, por ejemplo, que la prevalencia de síndrome metabólico es similar en los pacientes infectados por VIH que en la población control. Lo que sí esta demostrado es que la edad aumenta el riesgo de desarrollar diabetes (p < 001) y que la infección crónica por VIH incrementa el riesgo de resistencia a la insulina, así como el aumento en la sobrevida por HAART, esto debe llevar a la detección temprana de diabetes en los adultos mayores, el monitoreo de glucemia en ayunas y posprandial, y enfatizar en el estilo de vida, el control glicémico, seleccionar los antirretrovirales con menor riesgo de inducir alteración glucémica, para disminuir las complicaciones metabólicas.

Enfermedad renal

El riñón con la edad sufre cambios como disminución del tamaño y peso, reducción del filtrado glomerular y esclerosis glomerular, entre otros. En cuanto a lo relacionado con enfermedades del endotelio (HTA hipertensión, dislipidemia) que disminuyen aún más la función renal puede llevar a insuficiencia renal crónica, por lo que hay que tomar en cuenta al iniciar la terapia antirretroviral y la depuración de creatinina del adulto mayor con VIH.

Salud mental

Las enfermedades mentales que conlleven un deterioro cognitivo o trastornos depresivos pueden incrementar la vulnerabilidad de infección en los adultos mayores, afectar la adherencia al tratamiento por falta de motivación, disminución de la calidad de vida o abuso de sustancias, pueden afectar además, el juicio para el manejo de los medicamentos.

Debe considerarse también las relaciones familiares y soporte social tanto previo como posterior a la seropositividad; estudios han observado que la soledad puede aumentar la depresión y ansiedad o la dependencia o abuso de sustancias o alcohol que empeora el curso de la enfermedad.

Tratamiento

Los avances en el manejo del VIH/SIDA han dado una nueva percepción de la enfermedad y una mejor forma de tratamiento con terapias antirretrovirales que han demostrado beneficios a los pacientes y disminución en la replicación viral, esto implica una progresión lenta hacia el SIDA, así como reducción en el riesgo de muerte. Las recomendaciones para el tratamiento del VIH/SIDA no difieren entre jóvenes y ancianos. Sin embargo, deben tenerse a consideración los cambios propios del envejecimiento, las comorbilidades, la polifarmacia antes de iniciarse la terapia antirretroviral. Como en los jóvenes, debe informarse al paciente y a su familia de los riesgos, además de los beneficios del tratamiento, los objetivos terapéuticos y el seguimiento que debe tener con un monitoreo exhaustivo, tanto de su conteo de células CD4+ como su perfil metabólico por la toxicidad que pueden originar los medicamentos. La terapia antirretroviral debe darse bajo los lineamientos geriátricos, es decir, iniciar con dosis bajas e incrementar en forma lenta, vigilar posibles toxicidades y anticiparse a las interacciones probables y efectos adversos.

Interacciones farmacológicas de los antirretrovirales

Deben tenerse en consideración las interacciones farmacológicas que causan estos agentes, debido a que afectan todos los pasos de la farmacocinética y biodisponibilidad, mientras que otros fármacos pueden disminuir sus mecanismos de acción si no son tomados en cuenta; además, hay que considerar el impacto potencial que puede tener en los ancianos, en primer lugar por los cambios propios del adulto mayor y en segundo lugar, no se cuenta aún con evidencia sobre la seguridad en el uso de estos medicamentos en la población mexicana de adultos mayores.

Cambios en la absorción de los fármacos

Alteración del pH gástrico: hay cambios en el pH gástrico, lo que afecta la absorción de otros fármacos que necesitan un pH específico, por ejemplo: ketoconazol, itraconazol, tetraciclinas y quinolonas.

Cambios en la distribución

Unión a proteínas: tienen un alto grado de afinidad a las proteínas, por tanto, compiten con otros fármacos desplazándolos, además aumentan sus niveles terapéuticos, por ejemplo, warfarina, lo que incrementa el riesgo de sangrados.

Hipoalbuminemia: pacientes con concentraciones bajas de albúmina, aumentan de igual manera los efectos terapéuticos, riesgos de toxicidad de fármacos o ambos: warfarina, fenitoína.

Cambios en el metabolismo

Citocromo P450: Los inhibidores de proteasa y NNRTis son metabolizados sobre todo en el citocromo P450 y pueden inhibir o inducir la isoenzima CYP3A4, lo cual puede aumentar o disminuir las concentraciones de otros medicamentos o viceversa. Por ejemplo: rifampicina, rifabutina, anticonceptivos por vía oral, cisaprida, antihistamínicos no sedantes, benzodiazepinas y otros.

Cambios en la eliminación

Función renal: la inhibición de la secreción tubular por otros fármacos aumenta las concentraciones de los antirretrovirales, por ejemplo, probenecid.

Manejo farmacológico

Debido a las implicaciones de calidad de vida que conlleva el VIH/SIDA, el manejo no farmacológico va encaminado a los programas de salud mental  que han sido incluidos en las políticas de nación de la mayoría de países, se ha demostrado que el impacto de estos programas se observa en la mejora de las relaciones familiares y la adherencia a los medicamentos, el seguimiento de los controles médicos y la sobrevida.

Conclusiones

El diagnóstico de VIH en adultos mayores debe considerarse siempre ante la sintomatología inespecífica de la infección primaria por VIH, así como enseñar las medidas de prevención del contagio.

El diagnóstico de VIH es igual en pacientes jóvenes que en adultos mayores, la diferencia radica en el inicio del tratamiento antirretroviral, debido a que debe analizarse la presencia o no de comorbilidades, medicación prescrita, tamizaje de riesgo coronario y metabólico para sugerir los antirretrovirales con menor índice de riesgo cardiovascular e interacción.

El manejo del adulto mayor con VIH implica la participación de un equipo multidisciplinario para su bienestar y  su inclusión en programas de  prevención.

Lecturas recomendadas

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