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Cuidados de enfermería en la prevención de úlceras por presión

Autor:
Comité de investigación de enfermería, Hospital Regional de Santa Ana ISSS
Revisado por:
Mg. Milagro Cecilia Hernández de Nerio
Palabras clave:
piel, úlceras, escaras
Publicado:
7/13/2017 6:00:00 AM
 
  
  
  
  
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domingo, 17 de diciembre de 2017
114
jueves, 24 de mayo de 2018
No
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El índice de úlceras por presión (UPP) es uno de los indicadores de calidad más representativos de los cuidados de enfermería, dado que la aparición de UPP es una complicación frecuente e importante que ocasiona un impacto negativo en la salud del individuo, además de producir una prolongada estancia Hospitalaria y aumento de los costos de tratamiento.

Las UPP son en su mayoría prevenibles y en un 95% evitables, por lo que reviste de mucha importancia contar con una guía de cuidados que unifique los criterios de actuación del personal de enfermería, protocolizando acciones para una mejor prevención, valoración de la lesión y tratamiento con base en las mejores evidencias científicas disponibles.

Las UPP constituyen un serio problema con trascendencia socioeconómica importante ya que su desarrollo da lugar a un gran deterioro a la calidad de vida de los pacientes y sus familiares, pero también ocasionan una sobrecarga asistencial y un aumento de costes a los servicios de salud.

La piel

La piel es el órgano más extenso del cuerpo, al que recubre en su totalidad. Además de actuar como escudo protector contra el calor, la luz, lesiones o infecciones la piel también cumple las siguientes funciones:

  • Regula la temperatura corporal.
  • Almacena agua y grasa.
  • Es un órgano sensorial.
  • Evita la perdida de agua.
  • Previene la entrada de bacterias.

Las características (es decir el grosor, el color la textura) no son uniformes en todo el cuerpo. Por ejemplo en la cabeza existen más folículos pilosos que cualquier otra parte, mientras que en la planta de los pies no se tiene ninguno. Además la planta de los pies y de la palma de las manos es más gruesa.

La piel está compuesta por las siguientes capas:

  • Epidermis: Capa externa delgada compuesta por: estrato corneo, queratinocitos, capa basal. La epidermis continente melanocitos que producen melanina que le da el color de la piel.
  • Dermis: Capa media de la piel. Compuesta por: vasos sanguíneos, vasos linfáticos, folículos pilosos, glándulas sudoríparas, fibras de colágeno, fibroblastos, nervios. La capa de la dermis se mantiene unida por una proteína denominada colágeno, también contiene los receptores del dolor y del tacto.
  • Capa de grasa subcutánea: Capa más profunda de la piel. Compuesta de fibras de colágeno y grasa, ayudan a conservar el calor corporal y protegen de lesiones puesto que amortiguan los impactos.

 

Definición de úlcera por presión:

Es cualquier lesión en la piel y tejidos subyacentes provocada por la restricción del flujo sanguíneo, causada por la presión prolongada, fricción, cizallamiento o una combinación de las mismas entre dos planos duros, una perteneciente al paciente y otro externo a él.

Generalmente se localizan sobre protuberancias óseas y las áreas de más riesgo son: región sacra, talones, las tuberosidades isquiáticas y las caderas.

 

Etiopatogenia

La formación de UPP se ve influenciada por los siguientes factores de riesgo primarios:

Presión: Es la fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento de los tejidos entre dos planos, uno que pertenece al paciente y el otro es externo puede ser la silla, cama, sondas, etc. La Presión capilar oscila entre 16 mmHg, si esta aumenta > 32 mmHg ocluirá el flujo sanguíneo en los tejidos blandos provocando Hipoxia, si no se cambia de posición puede provocar necrosis de los tejidos blandos.

Fricción: Es la fuerza tensil que actúa paralelamente a la piel produciéndose rozaduras por los movimientos o arrastres.

Cizallamiento: En el se combinan los efectos de presión y fricción. Ejemplos: fuerza externa de pinzamiento vascular. Posición Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma zona.

Humedad: El control ineficaz de la humedad provoca la aparición de problemas cutáneos como la maceración. La incontinencia mixta (fecal y urinaria), sudoración profusa, mal secado de la piel después de los cuidados del baño o higiene y el exudado de heridas producen deterioro de la piel y edema, provocando disminución de resistencia, se vuelve más vulnerable la piel a la erosión y ulceración.

Clasificación por estadío de las úlceras por presión

Las úlceras por presión se clasifican según el tejido que comprometan:

Grado I: La piel se encuentra integra pero aparece alteración que se observa como eritema (enrojecimiento) que al presionar no palidece.

Grado II: Se observa una úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión (ampolla).

Grado III: En esta etapa ya hay una pérdida de la piel y la lesión se observa obscura ( necrosis) pues ya hay muerte de las células de la piel y el tejido subcutáneo ( grasa); y puede extenderse hacia abajo.

Grado IV: Existe perdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, capsula articular).


Valoración del paciente y de su entorno de cuidados

A toda persona al ingreso a un Hospital debe realizársele una valoración sistemática de enfermería en la cual se incluya:

  1. Capacidad de satisfacer por sí mismo sus necesidades básicas.
  2. Examen físico prestando especial atención a los factores de riesgo de presentar UPP (edad avanza o hemipléjicos parapléjicos) y tratamiento farmacológico (inmunopresores), pacientes de unidades de cuidados intensivos, con apoyo de inotrópicos en dosis altas, pacientes con neuropatías Guilliam Barre, Esclerosis, Miastenias graves, Politraumatizados, cirugías abdominales.
  3. Evaluación nutricional por especialista que determine el riesgo de desnutrición o desnutrición establecida.
  4. Aspectos psico-sociales, identificando a la persona cuidadora principal y posibles apoyos sociales.
  5. Evaluación de riesgos de presentar UPP con una escala validada. Nova 5 en UCI, y escala de Norton en los servicios.

Se debe tener bien claro como Personal de Enfermería que nuestro objetivo principal no es enseñar a curar una UPP sino a evitar su aparecimiento o desarrollo a través de la planificación de cuidados a todo paciente con riesgo de desarrollarla.

Las actividades de cuidados se pueden clasificarse de la siguiente manera:

Valoración del riesgo

  • Toda persona debe ser considerada en “riesgo” hasta ser valorada adecuadamente.
  • Cuando se produzca cambios en el estado general del paciente será necesario nueva valoración.
  • Isquemia de cualquier origen:
    • Intervención quirúrgica prolongada > 10 a 12 horas.
    • Perdida de la sensibilidad y movilidad.
    • Hipotensión prolongada.
    • Pruebas diagnósticas ó terapéuticas con indicación de reposo de 24 horas.
    • Cambio de cuidador (persona que acompaña a paciente en la estancia hospitalaria con permiso de la dirección).
  • Examinar especialmente las prominencias óseas diariamente a la hora del baño.
  • Documentar cualquier cambio que se presente en la piel (Notas de Enfermería) y reportar de inmediato al médico.
  • Utilización de Diagnósticos de Enfermería en la valoración e implementación de cuidados, ejemplos:
    • Actividad y reposo:
      • Riesgo de síndrome de desuso (00040).
      • Deterioro de la movilidad en cama (00091).
      • Deterioro de la movilidad física (00085).
      • Deterioro de la movilidad en silla de ruedas (00089)
    • Nutrición:
      • Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002).
      • Obesidad (00232).
      • Déficit de volumen de líquidos (00027).
    • Eliminación:
      • Incontinencia urinaria funcional (00020).
      • Incontinencia fecal (00014).
    • Seguridad y protección:​
      • Riesgo de la integridad cutánea (00047).
      • Riesgo de lesión (00035).

Implementación de cuidados de enfermería

Actividad y reposo

  1. Realizar cambios de posición alternando las áreas más expuestas a la presión (se recomienda cada 2 horas).
  2. Establecer la frecuencia de los cambios posturales inspeccionando la piel de forma frecuente (durante el baño, en cada cambio de posición, cambio de ropa de cama, en la eliminación). Estandarizacion de Horarios.
  3. Evitar ejercer presión directa sobre las prominencias óseas.
  4. Aseo general (baño) cada 24 horas y parcial cuando se precise.
  5. Mantener el alineamiento corporal, distribución del peso y el equilibrio.
  6. No sobrepasar los 30° en posición fowler con un tiempo mínimo posible muy útil para la ingesta de alimentos, luego reacomodar.
  7. Optima utilización de dispositivos mecánicos.

Nutrición

  1. Potencializar la ingesta oral del paciente, administrando suplementos nutricionales indicados para mantener una ingesta calórica óptima.
  2. Brindar alimentación asistida con el objetivo de garantizar la ingesta de la dieta indicada.
  3. Potencializar una ingesta hídrica adecuada (aporte de ingesta hídrica 30cc/kg/d)

Eliminación

  1. Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca.
  2. Lavar la piel del paciente si se encuentra expuesta a la presencia de fluidos corporales o a otro tipo de contaminación.
  3. Utilizar jabones neutros evitando la abrasión de la piel.
  4. Colocar pañal absorbente y cambiarlo​ las veces necesarias.
  5. Utilizar los sistemas de drenaje de forma adecuada.
  6. Vigilar incontinencias, sudoración excesiva o exudados que provoquen humedad.
  7. Utilizar tópicos para la protección de la piel en la área genital y perianal.

Seguridad y protección

  1. Colocar a los pacientes en colchones de aire de presión alternante.
  2. Mantener la cama limpia, seca, sin arrugas y libre de humedad.
  3. Utilizar almohadas y cojines de espuma para reducir la superficie de contacto entre las prominencias óseas y las superficies de contacto.
  4. Evitar ejercer presión sobre las prominencias óseas.
  5. Utilizar opósitos protectores hidrocálidos para reducir las lesiones por fricción.
  6. Realizar los cambios de posición con los recursos de enfermería necesarios para evitar dañar más la piel por cizallamiento.
  7. Valorar periódicamente la eficacia de las medidas o cuidados implementados.
  8. Apoyar emocionalmente y facilitar adquisición de habilidades cognitivas y psicomotoras.
  9. Fomentar la participación del paciente en la medida de lo posible en la planificación y realización de sus cuidados.
  10. Registrar el estado de la piel (estado de hidratación, eritemas, maceraciones, fragilidad color, induración, lesiones).
  11. No utilizar sobre la piel alcoholes para realizar masajes (colonias aromáticas).
  12. No frotar o masajear excesivamente sobre las prominencias óseas por riesgo de traumatismo capilar.

Utilización del índice o escala de Norton de riesgo de úlceras por presión

Es un instrumento objetivo  para valorar y tomar decisiones de forma muy sencilla. Mide el riesgo que tiene un paciente de padecer UPP. Fue creada por Doreen Norton(enfermera, inglesa) en el año 1962, valora cinco apartados con una escala de gravedad de 1 a 4, cuyos valores son sumados par​a obtener una puntuación total que estará comprendida entre 5 y 20.

Se consideran pacientes de riesgo aquellos con una valoración baja (a menor puntuación, mayor riesgo).

ESTADO GENERALESTADO MENTALACTIVIDADMOVILIDADINCONTINENCIA
4- Bueno4- Alerta4- Caminando4- Total4- Ninguna
3- Débil3- Apático3- Con ayuda3- Disminuida3- Ocasional
2- Malo2- Confuso2- Sentado2- Muy limitada2- Urinaria
1- Muy Malo1-Estuporoso1- En cama1- Inmóvil1-Doble Incontinencia
  • Puntuación de 5 a 9 = Riesgo muy alto.
  • Puntuación de 10 a 12 = Muy alto.
  • Puntuación de 13 a 14 = Riesgo moderado.
  • Puntuación mayor de 14 = Riesgo mínimo/no riesgo.

Existen varias escalas muy útiles para valorar al paciente e implementar los cuidados necesarios para prevenir las UPP. Entre ellas tenemos:

  • Escala o índice de Norton.
  • Escala de Braden.
  • Escala de Arnell.
  • Escala Nova 5.
  • Escala Emina.
  • Escala de Waterlow.

Valoración específica de un paciente con UPP ingresado

Aspectos a tomar en cuenta:

  1. Descripción y localización de la lesión:
    • Extensión y tamaño en centímetros del diámetro.
    • Profundidad.
    • Coloración de los tejidos
  2. Estudio de la piel y los tejidos circundantes
    • Color: pigmentada, pálida, cianosis, sonrosada.
    • Textura: ruda, gruesa, fina.
    • Turgencia: buena, mala.
    • Temperatura: fría < 37° C, caliente > 37° C, normal.
    • Humedad: seca, humedad, normal.
    • Edema: grado y localización.
  3. Dolor.
    • Localización y erradicación.
  4. Factores que contribuyen al desarrollo o deterioro de los Tejidos
    • Trastornos sensoriales: disminución del nivel de conciencia, confusión, parestesias.
    • Inmovilidad.
    • Irritantes químicos, incontinencia (heces y orina).
    • Estado nutricional: delgadez, obesidad, desnutrición.
    • Enfermedades que pueden favorecer las lesiones hísticas:
    • Trastornos neurológicos.
    • Vasculares.
    • Endocrinos. Diabetes Mellitus
    • Cáncer.
    • Pacientes Renales.
  5. Hábitos higiénicos inadecuados o insuficientes.
  6. Tratamientos inmunosupresores, diuréticos.
  7. Efectos sobre el estilo de vida como obesidad mórbida, sedentarismo.
  8. Capacitación a los cuidadores por parte del gremio de enfermería.
  9. Registrar y documentar las intervenciones de enfermería.
  10. Socializar los resultados de las intervenciones de enfermerías con las autoridades locales.

Comité de investigación de enfermería ISSS:

  • Mg. Sonia Evelia de Flores
  • Mg. Cecilia de Quintanilla
  • Licda. Nora Colocho.

Comité de investigación de enfermería, Hospital Regional de Santa Ana:

  • Licda. Mercedes Cristina Guerrero
  • ​Licda. Ana María Monzón de Mendoza
  • Srita. Elsa Marina Rojas
  • Srita. Silvia Leticia Herrera
  • Licda. Mirna Elizabeth Rodríguez de Amaya 

Bibliografía

  • Tratamiento de las Ulceras por presión, Guía de Referencia rápida,Desarrollada por el Panel Consultivo Europeo para las Úlceras por Presión  (EPUAP) y el Panel Consultivo Nacional para las Úlceras por Presión (NPUAP)
  • European Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure Ulcer Advisory Panel 2009.(Pam Hibbs, citado por J Waterlow en “Waterlow J Pressure sore prevention manual. Taunton, 1996”).
  • Taxonomía II NANDA, versión 2003-2004, Pagina 1,085, Nuevo Manual de la Enfermería, Grupo Océano, Edición Española.
  • Protocolo y pautas de actuación: Directrices para el tratamiento de las úlceras por presión. European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP).
  • Vivó Gisbert A. Cerdá Olmedo G. Mínguez Martí A. De Andrés Ibáñez J. Cuidados de enfermería en el tratamiento de las úlceras por presión. Revista enfermería.
  • Guía de Cuidados Enfermeros. Ulcera por presión. Instituto Nacional de Salud. Subdirección General de Coordinación Administrativa, Madrid, España.

Cuidados de enfermería en la prevención de úlceras por presión

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