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De los cuidados paliativos a la atención paliativa

Autor:
Dr. Samuel Henríquez. Médico Familiar
Revisado por:
Palabras clave:
Cuidados paliativos, muerte, fragilidad, progresión
Publicado:
2/9/2017 6:00:00 AM
 
  
  
  
  
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domingo, 17 de diciembre de 2017
105
miércoles, 9 de mayo de 2018
No


​Nuevos conceptos

Existen nuevas ideas con respecto a las enfermedades crónicas y cómo avanzan o progresan. El proceso hacia el final de la vida, entendido como la última fase del ciclo vital (que puede oscilar desde pocos días hasta muchos meses) depende de cada persona, sin embargo los estudios y revisiones acerca del tema describen cierta tendencia o curso. Se encuentran múltiples estudios que resaltan la trayectoria de las enfermedades crónicas. Basados en la experiencia Catalana, el 75% de la población en ese entorno morirá a causa del avance o progresión de una o varias condiciones crónicas evolutiva y alrededor del 50% morirán en el domicilio o residencias socio-sanitaria (Asilos). Dicho de otro modo, si yo padezco de una enfermedad crónica degenerativa tengo la probabilidad de ser una de las cuatro que no morirán a consecuencia de esa enfermedad crónica. La presente revisión está basada en el documento de Xavier Gómez-Batiste y colaboradores del Instituto Catalán de Oncología en 20151.

El abordaje clínico de la trayectoria de las enfermedades crónicas:

Para realizar un abordaje clínico de los pacientes con enfermedades o condiciones crónicas avanzadas es necesario conocer los conceptos de severidad, progresión y fragilidad.

El concepto de severidad hace referencia a los criterios de gravedad de cada enfermedad crónica, que son aquellos que determinan el umbral de disfunción de los órganos que pueden estar en situación tan avanzada y de insuficiencia como para condicionar el pronóstico del paciente. Algunos ejemplos de estos criterios son: el diagnóstico confirmado de cáncer metastásico (estadio IV), o estadío III con escasa respuesta a tratamiento y/o contraindicación de tratamiento específico. Otro ejemplo es adolecer de una enfermedad cardíaca crónica con disnea a mínimos esfuerzos entre exacerbaciones con insuficiencia cardíaca de clase II o IV de la NYHA, enfermedad valvular severa no quirúrgica o enfermedad coronaria no revascularizable.

Tomando en cuenta que una enfermedad está en una condición severa nos hace pensar en que se trata de una valoración estática (como una foto) que nos permite hacernos una idea de que tan afectado o avanzado puede estar un paciente; pero un paciente puede presentar criterios de severidad que se mantengan constantes en el tiempo, por lo que debemos tener una visión más dinámica. Esto nos hace pensar en la trayectoria de dicha enfermedad o condición.

Las trayectorias de las enfermedades crónicas se enmarcan dentro del concepto de Progresión. La progresión aporta una visión dinámica, necesaria para valorar una respuesta o la falta de esta a un plan de tratamiento específico de una enfermedad crónica, de manera que nos permite saber si estamos ante una situación de enfermedad avanzada, pero estable, o estamos ante un proceso en franca progresión. En este punto se podría afirmar que la falta de respuesta a un tratamiento adecuado es indicador de irreversibilidad y, por tanto, es indicativo de una situación de final de vida.

La evolución o trayectoria del cáncer no tratable, la insuficiencia de órgano (insuficiencia cardiaca, renal o hepática) y la demencia o fragilidad están bien descritas. Existe la posibilidad de tener una enfermedad crónica y morir súbitamente en el marco de la conocida muerte súbita; sin embargo, esta no será descrita en el presente documento. La siguiente imagen describe el curso de cada una tomada y adaptada de Lunney en 20032, modificada por el Equipo del Portal de APS.

Trayectorias principales de declinación en la etapa final de la vida 

 

Las trayectorias de las enfermedades crónicas

La trayectoria del cáncer no tratable está caracterizada por una fase de cierta estabilidad o declinar lento, interrumpida por un deterioro marcado en las últimas semanas (a partir de un momento en que empieza a no haber respuesta al tratamiento específico y se decide priorizar la estrategia paliativa).

La trayectoria asociada a enfermedad de órgano (sobre todo insuficiencia cardiaca y enfermedad pulmonar crónica, pero también hepática, etc.) caracterizada por un declinar gradual, con episodios de deterioro agudo asociado a crisis/ hospitalizaciones (habitualmente relacionados con procesos intercurrentes, pero también con progresión de la enfermedad) y recuperación parcial, con una vuelta gradual o aproximada al estado anterior con el tratamiento administrado. En este grupo es más difícil predecir en cuál de estas exacerbaciones llegará el momento de la muerte, que puede acontecer en una de las crisis o por deterioro progresivo de la función del órgano.

La trayectoria de enfermedad por declinar progresivo o fragilidad física y cognitiva (clásicamente asociada a demencia o en ancianos con predominio de vulnerabilidad / fragilidad), con un deterioro más lento y manteniendo una pérdida de la reserva en diferentes dominios: funcional, nutricional y cognitivo). La muerte, muchas veces difícilmente previsible, suele venir precipitada por una enfermedad aguda, como por ejemplo una neumonía o una fractura de fémur.

Finalmente la fragilidad se puede entender observando que en la medida de que las personas envejecen tienden a acumular enfermedades y condiciones crónicas que implican disfunciones en los diferentes sistemas de su fisiología condicionando a ciertos déficit en lo funcional, cognitivo, nutricional y otros. Dicho de otro modo, si cuando nacemos disponemos de un “depósito lleno de salud”, a medida que se acumulan las enfermedades y condiciones crónicas este depósito de salud se va vaciando, y cuando más vacío está más vulnerable somos a las enfermedades y más probabilidad de morir tenemos. Este tema se ampliará en otra entrega de esta serie de artículos.


Una vez integrados estos conceptos de una forma dinámica se vuelven de mucha utilidad a la hora de constituir estas ideas a los modelos de atención y cuidados paliativos.

Modelo de atención a la enfermedad crónica avanzada 

Referencias

Gómez-Batiste X, Blay C, Roca J, Fontanals D. Manual de atención Integral a personas con enfermedades crónicas avanzadas. Aspectos Generales. 2015. Elsevier España. ISBN 978-84-9022-499-1.
Lunney JR et al. Patterns of funtional decline at the end of life. JAMA 2003; 289:2387-92.



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