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La preeclampsia: El reto que no tiene final en ginecoobstetricia

Autor:
Dra. Adriana Rivera, Residente de Ginecología y Obstetricia
Revisado por:
Dr. Roberto Águila Cerón. Ginecólogo
Palabras clave:
preeclampsia, embarazo, obstetricia, ginecologia
Publicado:
1/20/2017 6:00:00 AM
 
  
  
  
  
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Profesional:Publicaciones
sábado, 16 de diciembre de 2017
103
miércoles, 9 de mayo de 2018
No

Paciente de 22 años de edad, G3P1P1A0V2, con embarazo de 35 semanas de edad gestacional y que consulta por inicio de dolores lumbo pélvicos más historia de 1 día de evolución de cefalea a predominio occipital, continua, acompañada de visión borrosa ocasional y epigastralgias, no otra sintomatología. En unidad de emergencias es evaluada con T/A de 140/98 mmHg, al momento asintomática a toxemia, se realiza tacto vaginal: 2 cm, borramiento de un 50%, cefálico, estación a menos 2, se decide ingresar como amenaza de parto prematuro más trastorno hipertensivo del embarazo.

Entre los antecedentes de la paciente:

  • Diabética Gestacional A1 tratada con dieta y ejercicios.
  • Dos partos vaginales previos, último hace 2 años, inducción del trabajo de parto por preeclampsia con síntomas de gravedad diagnosticada a las 32 semanas de embarazo.
  • Antecedentes de madre con trastornos hipertensivos durante sus embarazos.

Ingresada en la unidad de labor de partos con T/A: 165/115 mmHg, visión borrosa más cefalea de moderada intensidad acompañada de epigastralgias por lo que se cataloga como Preeclampsia con síntomas de gravedad y se inicia protocolo de tratamiento. Se cumple hidralazina 5 mg intravenoso y se impregna con 4 gr de sulfato de magnesio, T/A control 20 minutos posterior: 150/83 mmHg, se da plan de inducción del trabajo de parto.

 

Los profesionales de la salud nos vemos frecuentemente ante situaciones similares a las expuestas en este caso clínico. Es por eso que los obstetras como líderes en el cuidado de la salud del binomio madre-feto juegan un papel fundamental en la prevención, diagnóstico y tratamiento de la preeclampsia. Es también obligación del obstetra difundir las actualizacion de los conocimientos para que todo aquel médico de atencion primaria que tengan contacto con estos casos se mantenga a la vanguardia de la información.

Los trastornos hipertensivos del embarazo, incluyendo la preeclampsia, constituyen una de las principales causas de morbi-mortalidad materna y perinatal. La preeclampsia se estima que ocurre en un 4,6 por ciento de los embarazos en todo el mundo. 

Factores de riesgo

Existen revisiones sistemáticas de estudios controlados que determinan los principales factores de riesgos asociados a la preeclampsia, esta evidencia científica es una herramienta valiosa a considerar como rutina de vigilancia adecuada en la detección de la preeclampsia.

Factores clínicos asociados a mayor riesgo de desarrollar preeclampsia

  • Nuliparidad.
  • Preeclampsia en embarazo previo.
  • Edad >40 años o <18 años.
  • Historia familiar de preeclampsia.
  • Hipertensión crónica.
  • Enfermedad renal crónica.
  • Enfermedad autoinmune (ej.: Síndrome Anti fosfolípido, Lupus Eritematoso Sistémico).
  • Enfermedad vascular.
  • Diabetes Mellitus (pregestacional y gestacional).
  • Gestación múltiple.
  • Obesidad.
  • Raza negra.
  • Hidropesía fetal.
  • La madre fue pequeña para la edad gestacional.
  • El desprendimiento de placenta, restricción del crecimiento fetal o muerte fetal en embarazo anterior.
  • En normotensa: intervalo prolongado de embarazo, si fue con preeclampsia intervalo corto aumenta el riesgo de recurrencia.
  • Fertilización in vitro y trastornos relacionados con la pareja.

Fisiopatología

La fisiopatología de la preeclampsia implica tanto factores maternos como placentarios. Las anomalías en el desarrollo de la circulación útero-placentaria ocurren mucho antes de que las manifestaciones clínicas se hagan evidentes. En la preeclampsia, el citotrofoblasto se infiltra en la porción decidual de las arterias espirales, pero falla en penetrar la porción del miometrio, es por eso que los grandes canales vasculares de las placentas normales no se desarrollan (Figura 1).

Figura 1. PLACENTACIÓN NORMAL Y EN PREECLAMPSIA

 

La remodelación de las arterias espirales comienza probablemente a finales del primer trimestre y se ha completado entre las 18 a 20 semanas de edad gestacional. Las anormalidades en el desarrollo temprano de la vasculatura de la placenta en el embarazo puede dar lugar a la cadena de eventos de hipoperfusión/hipoxia/isquemia, que entonces conduce a la liberación de factores antiangiogénicos en la circulación materna que alteran la función endotelial sistémica materna y causan la hipertensión y otras manifestaciones de la enfermedad. 

Es importante mencionar que la base molecular de estos eventos es por el momento desconocida y que tanto factores ambientales, vasculares, inmunológicos y genéticos parecen jugar un papel importante en su fisiopatología.

Figura 2. PATOGÉNESIS DE LA PREECLAMPSIA

 

Diagnóstico

La preeclampsia se refiere a la hipertensión de nueva aparición acompañada de disfunción de órganos diana y/o proteinuria o ambos después de 20 semanas de gestación en una mujer previamente normotensa. Sin embargo, en embarazos menores de 20 semanas puede presentarse la preeclampsia en el contexto de una enfermedad molar. 


CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE PREECLAMPSIA

  • Presión arterial sistólica 140 mmHg o presión arterial diastólica 90 mmHg en dos ocasiones, por lo menos con cuatro horas de diferencia, después de 20 semanas de edad gestacional, en paciente previamente normotensa 
  • Si la presión arterial sistólica es 160 mmHg o la diastólica 110 mmHg, se confirma en cuestión de minutos es suficiente, y 
  • Proteinuria 0.3 gr, en una muestra de orina de 24 horas o relación proteína/cretinina 0.3 mg/mg 
  •  1+ en tira reactiva, si una medida cuantitativa no está disponible 

En ausencia de proteinuria, hipertensión de nuevo inicio más la aparición de cualquiera de los siguientes: 

  • Recuento de plaquetas <100,000/microlitro.
  • Creatinina sérica >1.1 mg/dl. 
  • Transaminasas hepáticas al menos el doble del límite superior de las concentraciones normales para el laboratorio local.
  • Edema pulmonar.
  • Síntomas cerebrales o visuales.

Hipertensión severa y signos/síntomas de lesión de órganos diana se consideran el espectro grave de la enfermedad. En 2013, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos elimina la proteinuria como un criterio esencial para el diagnóstico de preeclampsia con características graves. También se eliminó proteinuria masiva (5 gramos / 24 horas) y la restricción del crecimiento fetal, así como también la oliguria como posibles características de la enfermedad severa.

PREECLAMPSIA CON CARACTERÍSTICAS DE GRAVEDAD
(Diagnóstico con uno o más de los siguientes criterios)

Síntomas de disfunción del sistema nervioso central

Trastornos cerebrales o visuales como: 

  • Fotopsia, escotoma, ceguera cortical, vasoespasmo retiniano
  • Dolor de cabeza intenso
  • Estado mental alterado

Anormalidades hepáticas: 

Dolor fuerte y persistente en epigastrio o cuadrante superior derecho que no responde a medicación y no se explica por un diagnóstico alternativo o la concentración de transaminasas 2 veces lo normal o ambos.

Elevación severa de la presión arterial: 

Sistólica 160 mmHg o diastólica 110 mmHg en dos ocasiones por lo menos cada cuatro horas, mientras que la paciente está en reposo en cama (a menos que la paciente esté en tratamiento antihipertensivo).

Trombocitopenia:

<100,000 plaquetas/microlitro

Anormalidad renal:

Insuficiencia renal progresiva (creatinina sérica >1.1 mg/dl o duplicación de creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal).

Edema pulmonar.


El momento ideal para decidir el parto, se debe individualizar en cada caso en particular teniendo en cuenta: la edad gestacional, la gravedad de la enfermedad, y la condición materna y fetal. Antes de término, los riesgos de secuelas graves de progresión de la enfermedad tienen que equilibrarse con los riesgos de parto prematuro. Si se presenta la disfunción de órganos diana materna grave o pruebas indeterminadas de bienestar fetal pueden ser indicaciones para entrega inmediata a cualquier edad gestacional. Por otro lado, cuando la madre y el feto son estables y sin hallazgos de disfunción grave de órganos diana, un enfoque conservador con un control riguroso de la evidencia de la progresión de características graves de la enfermedad (tabla 3) es razonable con el fin de lograr un mayor crecimiento fetal y la madurez.

La preeclampsia con las características de la enfermedad grave (tabla 3) se considera generalmente como una indicación para el inicio del parto en los siguientes escenarios:

  • Antes de la viabilidad fetal.
  • Con 34 semanas o más de gestación.
  • Cuando la condición materna o fetal es inestable, independientemente de la edad gestacional.

El parto minimiza el riesgo de desarrollo de complicaciones graves maternas y fetales (por ejemplo, hemorragia cerebral, ruptura hepática, insuficiencia renal, edema pulmonar, convulsiones, hemorragia relacionada con trombocitopenia, restricción del crecimiento fetal, desprendimiento prematuro de placenta). Con la excepción de la restricción del crecimiento fetal, cualquiera de estos eventos adversos puede ocurrir súbitamente en una mujer con una enfermedad grave. 


Manejo expectante

El manejo expectante de la preeclampsia con características severas es un enfoque razonable para algunas pacientes. Cabe destacar que el tratamiento expectante de estos embarazos no está asociado con ningún beneficio materno directo. La madre está tomando un pequeño pero significativo riesgo para su propia salud con el fin de retrasar el parto hasta una edad gestacional que ofrezca un pronóstico más favorable para el recién nacido. 

La conducta expectante en la preeclampsia con características de gravedad que se presentan entre 24 y 34 semanas de gestación se decidirá en base a dos factores principales: 

Preeclampsia con características de gravedad basadas en las anomalías de datos individuales de laboratorio y de manera transitoria: 

La conducta expectante en mujeres asintomáticas con preeclampsia con características graves únicamente por criterios de laboratorio (transaminasas dos veces el límite superior de lo normal, recuento de plaquetas inferior a 100,000 por microlitro) parece ser segura y beneficiosa para el recién nacido si las anomalías se resuelven dentro de 24 a 48 horas de hospitalización. En las mujeres asintomáticas o con hipertensión leve, es razonable retrasar el parto, administrar corticosteroides prenatales y repetir las pruebas de laboratorio cada 6 a 12 horas para ver si mejoran.

Preeclampsia severa con características basadas en criterios de la presión arterial por sí solas: 

La conducta expectante en mujeres asintomáticas con preeclampsia severa con características basadas únicamente en criterios de la presión arterial parece ser segura y beneficiosa para los recién nacidos en los embarazos sin alteración de las pruebas fetales. 

El uso de fármacos antihipertensivos no altera el curso de la preeclampsia ni reduce la morbilidad o la mortalidad perinatal, y su uso puede disminuir la perfusión útero-placentaria o enmascarar un aumento en la presión arterial, que puede ser una medida sensible de empeoramiento de la enfermedad. Por estas razones, generalmente no se recomienda el tratamiento de la hipertensión leve durante el embarazo. Sin embargo, los agentes antihipertensivos deben usarse en mujeres con hipertensión severa para prevenir un accidente cerebrovascular. 

Se deberá de interrumpir el manejo expectante en casos de que se presente alteración del bienestar tanto materno como fetal, ejemplo de ellas se describen en la siguiente tabla de resumen:


CONDICIONES MATERNASCONDICIONES FETALES
Sintomatología clínica: dolor de cabeza severo persistente o en ascenso, trastornos visuales como escotoma o amaurosis, dolor intenso en epigastrio y/o flanco derecho. Pruebas de bienestar fetal no alentadoras (prueba sin estrés o perfil biofísico anormales, el peso fetal estimado menor que el quinto percentil para la edad gestacional, el oligohidramnios con índice de líquido amniótico <5,0 cm o bolsa vertical máxima <2,0 cm, el flujo diastólico en la velocimetría Doppler de la arteria umbilical ausente o disminuido).
Inestabilidad hemodinámica materna.Muerte fetal.
Hipertensión grave persistente que no responde a tratamiento médico.Desprendimiento de placenta.
La insuficiencia renal con un marcado aumento de la creatinina sérica (por ejemplo, aumento de la concentración de creatinina en suero de 1 mg/dl sobre la línea base) y/o excreción de orina de menos de 0,5 ml/kg/hora durante dos horas que no responde a la hidratación con dos bolos intravenosos de 500 ml de fluido.Parto prematuro en evolución y/o ruptura prematura de membranas.
Eclampsia, síndrome de HELLP.
Edema pulmonar.

Anomalías de laboratorio como:

  • Aumento de aminotransferasas en 6 a 12 horas y alcanzando niveles dos veces el límite superior de la normalidad.
  • Disminución progresiva del recuento de plaquetas de menos de 100.000/microlitro.
  • La coagulopatía en ausencia de una explicación alternativa.
Solicitud materna de terminación del embarazo.

 

Tratamiento

Una vez analizado y tomado una decisión, el manejo puede seguir dos rutas alternativas: 

  1. Manejo expectante, mientras se logran los objetivos deseados.
  2. Parto inmediato.

Sin embargo, en el manejo inicial de estos embarazos deberán ingresar a la unidad de trabajo de parto, si el caso no amerita entrega inmediata una vez comprobados exámenes de laboratorio en límites normales, presiones arteriales estables y adecuado bienestar fetal, se puede valorar el traslado a una unidad de internamiento con vigilancia estricta. Este seguimiento es crucial debido a que es imposible predecir el curso clínico de la enfermedad y el deterioro del bienestar materno-fetal puede instaurarse rápidamente, incluso pasar de ser una preeclampsia sin síntomas de gravedad a cumplir criterios de gravedad. 

El manejo de la preeclampsia se debe realizar en torno del beneficio materno-fetal y con base a las características de gravedad como se resume en el siguiente cuadro:

PREECLAMPSIA SIN SÍNTOMAS DE GRAVEDADPREECLAMPSIA CON SÍNTOMAS DE GRAVEDAD

Registro de síntomas maternos y control de presiones arteriales

  • Registro de síntomas matemos, así como también el control de presiones arteriales durante su ingreso a labor de partos por régimen horario, una vez estabilizado y decidido manejo expectante puede realizarse cada 4 horas, el inicio de antihipertensivos se debe realizar para evitar complicaciones cerebrovasculares en caso de hipertensión crónica o síntomas de gravedad (si TA 160/110 mmHg). Los medicamentos recomendados durante el curso agudo se describen en la tabla 5, la dosis del tratamiento oral en la tabla 6.
  • Registro de ingresos de líquidos y diuresis.
  • Evaluación del bienestar fetal, incluyendo una prueba sin estrés, la determinación del volumen de líquido amniótico, y la estimación del crecimiento fetal. Flujometría de la arteria umbilical si está presente la restricción del crecimiento fetal u oligohidramnios (la evaluación ecográfica del volumen de líquido amniótico una o dos veces por semana, flujometría de la arteria umbilical, si el crecimiento no es el óptimo cada semana y estimación del crecimiento fetal cada 7 a 14 días.
  • Equipo de trabajo junto a neonatología y anestesiología.

Exámenes de laboratorio

Diversos estudios han demostrado que ni la tasa de aumento ni la cantidad de proteinuria afectan el resultado materno perinatal en el contexto de la preeclampsia, es por eso que una vez que estos valores han excedido los 300mg en 24 horas no es necesario realizar otras estimaciones. 

La evaluación mínima de laboratorio debe incluir el recuento de plaquetas, creatinina sérica y enzimas hepáticas. Estas pruebas deben repetirse al menos semanalmente en mujeres con preeclampsia no grave para evaluar la progresión de la enfermedad y más a menudo si los signos y síntomas clínicos sugieren empeoramiento de la enfermedad. Estudios de laboratorio que deben incluir: recuento de plaquetas y frotis, electrolitos, creatinina, transaminasas y deshidrogenasa láctica, perfil de coagulopatía. 

Edad gestacional menor de 34 semanas

Maduración pulmonar fetal: De necesitar maduración pulmonar fetal, se deberá preferentemente retrasar el parto si es posible 48 horas para la administración de un ciclo de corticosteroides. 

Neuroprotección: Es la exposición intrauterina al sulfato de magnesio antes del nacimiento prematuro menor de 32 semanas, para disminuir la incidencia y la gravedad de la parálisis cerebral. Dosis: carga de 4 g de sulfato de magnesio durante 20 minutos y una dosis de mantenimiento de 1 g/hora. 

Sulfato de magnesio

Los regímenes de dosificación publicados para sulfato de magnesio varían ampliamente (dosis de carga de 4 a 6 gramos por vía intravenosa y dosis de mantenimiento de 1 a 3 gramos por hora). 

No está indicado en preeclampsia sin signos de gravedad. 

El objetivo de su uso es prevenir las convulsiones, si se decide manejo expectante se puede mantener durante el curso de maduración pulmonar fetal por 48 horas y se reiniciará hasta que se decida el trabajo de parto. 

Se mantiene de 24 a 48 horas post parto, incluso se puede prolongar si la enfermedad no ha mejorado y se puede suspender hasta 12 horas posterior al parto si hay mejoría clínica significativa en la paciente, sin olvidar tener en cuenta los signos de intoxicación por sulfato de magnesio que se describen en la tabla 4. 

Edad gestacional mayor de 34 semanas
En caso de preeclampsia sin síntomas de gravedad se recomienda poder llevar el inicio del trabajo de parto hasta = 37 semanas de edad gestacional, siendo incluso posible la vigilancia ambulatoria. 
Se recomienda parto inmediato.

 

En el caso que el trabajo de parto inmediato sea la mejor opción o que no se cumpla criterios para manejo expectante la vía del parto ideal es siempre la vía vaginal. En caso de tener un bishop desfavorable (menos de 6 puntos), se utilizarán agentes de maduración cervical para inducción del trabajo de parto. La vía del parto abdominal se limita generalmente a indicaciones propiamente obstétricas. 

Si el parto es vía abdominal la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomiendan que las técnicas de anestesia neuroaxial, se prefieren por sobre la anestesia general para parturientas con preeclampsia y recuento de plaquetas arriba de 50,000. 

Tabla 4. Niveles de intoxicación por sulfato de magnesio en mujeres con función renal normal
Pérdida de reflejos tendinosos profundos7 a 10 mEq/L (8,5 a 12 mg/dl o 3,5 a 5,0 mmol/L)
Parálisis respiratoria10 a 13 mEq/L (12 a 16 mg/dL o 5,0 a 6,5 mmol/L) 
Conducción cardiaca alterada> 15 mEq/L (> 18 mg/dl o > 7,5 mmol/L) 
Paro cardiaco> 25 mEq/L (> 30 mg/dl o > 12,5 mmol/L) 
ANTÍDOTO: El gluconato de calcio (1 gramo por vía intravenosa durante 5 a 10 minutos) debe ser administrado solamente para contrarrestar los síntomas que amenazan la vida de la toxicidad de magnesio (como compromiso cardiorrespiratorio). 

 

Tratamiento agudo de la hipertensión severa

  • Tratamiento de primera línea
    • Labetalol: Comenzar con 20 mg por vía intravenosa durante 2 minutos seguidos a intervalos de 10 minutos por dosis de 20 a 80 mg hasta una dosis total acumulada máxima de 300 mg.
    • Hidralazina: Comenzar con 5 mg por vía intravenosa durante 1 a 2 minutos; si el objetivo de presión arterial no se alcanza a los 20 minutos, dar un bolo de 5 a 10 mg dependiendo de la respuesta inicial. La dosis máxima es de 20 mg en bolo. Si una dosis total de 30 mg no logra un control óptimo de la presión arterial, otro agente debe ser utilizado.
  • Antagonistas del calcio
    • Nifedipino y nicardipina: la liberación prolongada de nifedipino (30 mg) y la liberación inmediata de nicardipina son otras opciones, nicardipina puede administrarse por vía intravenosa.
  • Nitroglicerina
    • La nitroglicerina (trinitrato de glicerilo) es una buena opción para el tratamiento de la hipertensión asociada con edema pulmonar. Se administra como una infusión intravenosa de 5 mcg/min y se incrementa gradualmente cada 3 a 5 minutos, a una dosis máxima de 100 mcg/min. 
Tabla 6. Dosis de tratamiento oral de la hipertensión en el embarazo
MedicamentoClaseDosis inicialDosis diaria máxima
MetildopaAcción central alfa agonista250 mg dos o tres veces al día, aumentar cada dos días, según sea necesario.*3,000 mg
LabetalolAlfa combinado y beta bloqueante100 mg dos veces al día, en aumento de 100 mg dos veces al día cada dos a tres días, según sea necesario.2,400 mg
Nifedipino de acción prolongada**Bloqueantes de los canales de calcio30 a 60 mg una vez al día como tableta de acción prolongada, aumentar en 7 a 14 días de intervalo.120 mg

Hidralazina***

Vasodilatador periféricoComience con 10 mg cuatro veces al da, aumentar 10 a 25 mg/dosis cada 2 a 5 días.200 mg

*El efecto hipotensor puede no ocurrir hasta dentro de 2 a 3 días.

**No se recomienda el uso de nifedipina de acción inmediata (oral o sublingual) ya que puede causar descenso rápido significativo de la presión arterial, dosis de uso crónico mayores de 100 mg diarios pueden desarrollar lupus eritematoso sistémico.

***Debido a la taquicardia refleja no se recomienda la hidralazina como monoterapia por vía oral.

PRONÓSTICO

Pacientes que ya presentaron preeclampsia tienen mayor riesgo en embarazos subsecuentes de presentar preeclampsia recurrente y sus complicaciones; además de riesgos para la salud materna a largo plazo como: enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, enfermedad renal en etapa terminal, hipotiroidismo subclínico. 

PREVENCIÓN

Las dosis bajas de aspirina es el único fármaco para el que hay una cierta evidencia de beneficio en la reducción del riesgo de preeclampsia. 

  • Para las mujeres con bajo riesgo para el desarrollo de la preeclampsia, se recomienda evitar las dosis bajas de aspirina. No hay evidencia de mejora en el resultado del embarazo.
  • Para las mujeres con alto riesgo de desarrollar preeclampsia, se sugieren dosis bajas de aspirina como profilaxis. Una modesta reducción en el riesgo de preeclampsia y sus secuelas es posible.
  • La baja dosis óptima de aspirina no está clara; se sugiere 81 mg por día, comenzando al final del primer trimestre, se suspende la aspirina 5 a 10 días antes del parto para disminuir el riesgo de hemorragia.
  • No se recomienda la administración de suplementos de calcio de rutina por encima de la cantidad diaria recomendada para las mujeres sanas nulíparas, para prevenir la preeclampsia. Es posible que haya un beneficio para la prevención de la preeclampsia en poblaciones de alto riesgo o en aquellos que consumen una dieta baja en calcio. La cantidad diaria recomendada de calcio elemental es de 1000 mg por día en mujeres embarazadas y lactantes de 19 a 50 años de edad (1300 mg para niñas de 14 a 18 años).
  • No se recomienda suplementos de vitamina C y E para prevenir la preeclampsia.
  • No se recomienda el aceite de pescado para la prevención de la preeclampsia.
  • Ningún fármaco previene la progresión a una enfermedad más grave.
  • No se aconseja la restricción de la ingesta de sal o actividad para la prevención primaria de la preeclampsia o la progresión de la enfermedad.
  • Antes de la concepción, las mujeres obesas que pierden peso puede reducir su riesgo de desarrollar preeclampsia.

 

BIBLIOGRAFÍA

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