Análisis del sistema de vigilancia del programa de Tuberculosis ISSS año 2015

Resumen Ejecutivo:

La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa y contagiosa de gran impacto en salud pública a nivel mundial. En 2014, 9,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,5 millones murieron en el mundo por esta enfermedad. En El salvador en el año 2014 se registraron 2,206 casos de tuberculosis de todas las formas con una tasa de incidencia de 34.5 x100, 000h. Durante los últimos 12 años se ha mantenido una tendencia hacia el incremento sostenido y constante de casos de tuberculosis en la población derechohabiente del Instituto Salvadoreño del Seguro social, la cual se acentúa a partir del año 2010, por lo que es necesario realizar un análisis de la vigilancia de esta enfermedad con el objetivo de describir la vigilancia y caracterizar la ocurrencia de Tuberculosis en el año 2015 en el ISSS.

Es un análisis descriptivo, retrospectivo del sistema de vigilancia de tuberculosis cuyo objetivo es la detección temprana de casos cortar la cadena de trasmisión, brindar el tratamiento estrictamente  supervisado, lograr disminuir la morbimortalidad y la implementación de estrategias para la promoción, prevención, detección, tratamiento y curación de todas las formas de tuberculosis a nivel del ISSS.

El sistema de vigilancia se activa con diagnóstico de sintomático respiratorio, cuya definición es toda persona mayor de diez años con historia de tos productiva por quince días o más de evolución, se indica el estudio de baciloscopías en número de tres, se anota en el libro de registro de sintomático respiratorio (PCT2), se envía la muestra al laboratorio para su análisis y se registra en el laboratorio (PCT4) y al resultar las muestras positivas se contacta inmediatamente a paciente y se pasa a consulta médica, se hace diagnóstico de tuberculosis, todo caso de tuberculosis se anota en el libro de registro de casos (PCT5), se inicia a la brevedad posible el tratamiento antifìmico, se notifica en los sistemas de vigilancia epidemiológica SIVE y VIGEPES.

En el Instituto Salvadoreño del Seguro Social la Tuberculosis ha tenido un incremento sostenido de casos debido al aumento en la búsqueda de los sintomáticos respiratorios y la búsqueda de diagnósticos de tuberculosis todas las formas que ha permitido aumentar el número de casos de esta enfermedad, para 2004 se presentaron 189 casos con una tasa de 16 x100,000h, en el 2010 con 279 casos con una tasa de 18 x 100,000h y para 2015 un total de 512 casos con una tasa de 36.8 x 100,000h, menor comparada con la tasa Nacional de Tuberculosis que es de 37.9 x 100,000h, la edad más afectada son los mayores de 60 años con una tasa de 68 x100,000h, mayor que a nivel nacional de 55 x 100,000h para esta edad, en el ISSS el sexo femenino es el más afectado el 53%, la región del país con mayor número de casos es la Metropolitana con 65% de los casos con una tasa de 49 x 100,000 derechohabientes.

Introducción

La Tuberculosis es una enfermedad infecciosa de gran impacto en salud pública a nivel mundial⁽¹⁾. En 2014, 9,6 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,5 millones murieron en el mundo por esta enfermedad ⁽²⁾. En El salvador en el año 2014 se registraron 2,206 casos de tuberculosis de todas las formas con una tasa de incidencia de 34.5 x100,000h. La Tuberculosis requiere de la implementación de estrategias, métodos diagnósticos para su prevención, diagnóstico, tratamiento precoz y oportuno para cortar la cadena de transmisión. Durante los últimos 12 años se ha mantenido una tendencia hacia el incremento sostenido y constante de casos de tuberculosis en la población derechohabiente del Instituto Salvadoreño del Seguro social, la cual se acentúa a partir del año 2010, por lo que es necesario realizar un análisis de la vigilancia de esta enfermedad transmisible, de mucho impacto para el individuo, la familia y la sociedad, que de no ser tratada oportunamente puede causar la muerte, además del impacto económicos dado los recursos que se utilizan y las horas hombre que se invierten en el seguimiento y tratamiento de esta patología. Esto sugiere algunas limitantes en la vigilancia, prevención o control de esta enfermedad por lo que nos proponemos describir el sistema de vigilancia de la Tuberculosis y caracterizar la ocurrencia en el Instituto Salvadoreño del Seguro Social 2015.

Método

Se trata de un análisis descriptivo retrospectivo. Se describe el sistema de vigilancia del programa de Tuberculosis en el ISSS, se realiza una revisión de los casos de todas las formas de Tuberculosis ingresados al Programa desde el año 2004 al 2015, se utiliza Excel 2007 para elaborar tablas y gráficos, se realiza cálculo de tasas y proporciones, la población utilizada para el cálculo de tasas son las proporcionadas por el Instituto Salvadoreño del Seguro Social de la población adscrita a nivel nacional de 1,717,879 derechohabientes y para el programa de tuberculosis para programar sintomático respiratorio se toman los mayores de 10 años con una población de 1,361,779 derechohabientes. Para analizar el comportamiento epidemiológico de la morbilidad los casos de Tuberculosis utilizados fueron diagnosticados y registrados en el programa de Tuberculosis del ISSS y las diferentes definiciones de casos utilizadas emanan de los lineamientos técnicos para la prevención y control de la Tuberculosis del Ministerio de Salud de El Salvador.

El sistema de vigilancia se activa cada vez que se hace un diagnóstico de sintomático respiratorio, cuya definición es toda persona mayor de diez años con historia de tos productiva por quince días o más de evolución en el ISSS se indica el estudio de baciloscopías en número de tres, se le entrega al paciente los frascos previamente rotulados con el nombre completo y número de muestra, se anota en el libro de registro de sintomático respiratorio (PCT2), se envía la muestra al laboratorio para su análisis y se registra en el laboratorio (PCT4) y al resultar las muestras positivas se contacta inmediatamente a paciente y se pasa a consulta médica, se hace diagnóstico de tuberculosis, todo caso de tuberculosis se anota en el libro de registro de casos (PCT5), se inicia a la brevedad posible el tratamiento antifímico, se notifica a los sistemas de vigilancia epidemiológica del ISSS (SIVE) y al MINSAL (VIGEPES).

Si las baciloscopías resultado son negativas se da educación en salud, si persisten los síntomas sugestivos a tuberculosis se repite una segunda serie de baciloscopías y si son negativas se indica prueba de GeneXpert MTB/RIF si el resultado es positivo sensible a Rifampicina se da tratamiento según norma; si es resistente a Rifampicina se debe tomar cultivo y sensibilidad y se refiere a clínica de resistencia Policlínico Planes de Renderos del ISSS para su tratamiento; si GeneXpert negativo y persisten síntomas se toma cultivo, si cultivo es positivo se da tratamiento según norma; si cultivo es negativo se da educación en salud y se busca otra patología se indica Rayos X u otros métodos diagnósticos disponibles(biopsia, ADA, broncoscopía, otros, según el caso clínico, en II y III nivel de atención⁽³⁾.

Si paciente pertenece a grupo de riesgo o vulnerabilidad: persona con Diabetes Mellitus u otras personas inmunosuprimidas, personas con VIH, trabajadores de salud, población infantil, contactos de TB-MDR, sospecha de TB extrapulmonar, retratamientos: se debe indicar Xpert MTB/RIF de cualquier muestra, según cuadro clínico y enviar cultivo más tipificación y resistencia: si Xpert MTB.RIF es negativo se debe esperar resultado de cultivo, si cultivo es negativo se da educación, se refiere al nivel correspondiente para descartar otra patología; si Xpert MTB-Rif es positivo sensible a Rif paciente ingresa como caso Tuberculosis Pulmonar bacteriológicamente (+) y se da tratamiento correspondiente se registra y egresa según los lineamientos (ver anexo 1).

Si Xpert MTB-RIF es positivo resistente a Rifampicina se debe referir inmediatamente a la clínica Tuberculosis Multidrogorresistente (TB-MDR) en hospital Policlínico Planes de Renderos. El  caso lo notificara la clínica TB-MDR, donde se establecerá el tratamiento y lo referirá al nivel local para la supervisión de este. Además en cada caso de diagnóstico de tuberculosis se realiza la investigación de los contactos para descartar casos de tuberculosis⁽³⁾.

Definiciones de caso ⁽⁴⁾

Sintomático respiratorio:

Toda persona mayor o igual a diez años de edad que presenta tos productiva durante quince días o más.

Tuberculosis pulmonar bacteriología positiva:

Persona que presenta tuberculosis pulmonar confirmada por baciloscopias, prueba rápida molecular (Xpert MTB/RIF) o cultivo BAAR, ya sea de esputo o lavado bronquial. Esta compromete el parénquima pulmonar o el árbol traqueobronquial. La tuberculosis miliar se clasifica como pulmonar.

Tuberculosis pulmonar clínicamente diagnosticada (bacteriología negativa):

Persona con sintomatología clínica, hallazgos radiológicos y en quien los resultados de baciloscopias, prueba Xpert MTB/RIF o cultivo BAAR de esputo o lavado bronquial son negativos. En el cual el médico considera iniciarle tratamiento antifímicos completo y presenta mejoría clínica.

Tuberculosis extrapulmonar:

Se refiere a cualquier caso de tuberculosis bacteriológicamente confirmada o clínicamente diagnosticada que involucra a otros órganos que no sea pulmón como por ejemplo, pleura, ganglios linfáticos, abdomen, tracto genitourinario, piel, articulaciones, huesos, meninges, entre otros.

Resultados

Distribución en el tiempo

Gráfico 1. Número de casos de tuberculosis todas las formas en el Instituto Salvadoreño del Seguro Social y tasa de incidencia por 100 mil derechohabientes. 2004-2015.

Fuente: programa nacional de tuberculosis ISSS

Los casos reportados de Tuberculosis todas las formas desde 2004 a 2015 fueron un total de 3,755 casos. La presente gráfica muestra que durante los últimos 12 años se ha mantenido una tendencia hacia el incremento sostenido y constante de casos de tuberculosis en la población derechohabiente, la cual se acentúa a partir del año 2010. Podemos observar que para 2015 se diagnosticaron un total de 512 casos con una tasa de incidencia de 36.8 x 100,000h, que es la mayor tasa que se ha alcanzado si la comparamos con los últimos 12 años y es menor en comparación con la tasa nacional que reporta el Programa Nacional de Tuberculosis del Ministerio de Salud para el 2015 que es de 37.9 x 100,000h. Este incremento en el número de casos es debido al incremento en la vigilancia de la búsqueda de pacientes sintomático respiratorio que nos permite realizar el diagnostico en la mayoría de los casos es oportuno para iniciar tratamiento y romper la cadena de transmisión que es uno de los principales objetivo.

Gráfico 2. Tendencia de casos de tuberculosis pulmonar bacteriológicamente positivos y número de sintomáticos respiratorios investigados 2004-2015.

Fuente: programa nacional de tuberculosis ISSS

En la presente gráfica puede observarse que la tendencia de casos de tuberculosis pulmonar bacteriológicamente positivos presenta un marcado incremento de casos a partir del 2010, manteniéndose dicha tendencia por los últimos 5 años. Estos casos representan el mayor riesgo de transmisión e incremento de casos en la población derechohabiente, por otra parte, se observa una relación directa entre el número de sintomáticos respiratorios investigados y el número de casos de tuberculosis identificados, lo que evidencia que a mayor búsqueda de casos mayor identificación de los mismos. 

Distribución por persona

Gráfico 3. Número de casos de tuberculosis todas las formas por sexo 2015.

Fuente: programa nacional de tuberculosis ISSS

Para el año 2015, en cuanto a tuberculosis todas las formas (tuberculosis pulmonar bacteriológicamente positiva, clínicamente diagnosticada y extrapulmonar) el sexo más afectado fue el sexo femenino con el 53% de los casos. La relación mujer hombre fue de 1.1.2.

Grafico 4. Números de casos de TB todas las formas por grupos de edad y tasa de incidencia por 100 mil derechohabientes 2015.

Fuente: programa nacional de tuberculosis ISSS.

En cuanto a los casos de tuberculosis todas las formas, se observa que todos los grupos de edad están afectados, siendo el grupo con mayor número de casos el de 60 años en adelante con una tasa de incidencia de 68 casos por 100 mil derechohabientes. Se observa además que a partir de los 40 años, se establece una relación directa entre edad y tasa de incidencia siendo que a mayor edad mayor tasa de incidencia.

Distribución por lugar

Grafico 5. Distribución por regiones del país de sintomático respiratorio captados e investigados por laboratorio Instituto Salvadoreño del Seguro Social año 2015.

Fuente: programa nacional de tuberculosis ISSS

La distribución a nivel nacional de sintomáticos respiratorio captados y los investigados en las diferentes regiones del país en el Instituto Salvadoreño del seguro social, teniendo el  mayor número de sintomáticos la región metropolitana con el 60% de los casos. 

Grafico 6. Distribución por regiones del país casos de tuberculosis todas las formas Instituto Salvadoreño del Seguro Social año 2015.

Fuente: programa nacional de tuberculosis ISSS

La distribución a nivel nacional de casos de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en las diferentes regiones del país teniendo el mayor número de casos en la región metropolitana con el 71% de los casos.

Gráfico 7: Distribución por regiones del país tasa de tuberculosis todas las formas Instituto Salvadoreño del Seguro Social año 2015.

Fuente: programa nacional de tuberculosis ISSS

La tasa de tuberculosis todas las formas distribuidas por regiones la mayor tasa la alcanza la región metropolitana con 49x100,000 derechohabientes, la región con menor tasa es la región central con 15 x 100,000 derechohabientes.

Se realizó revisión de los casos reportados en el programa nacional de Tuberculosis en el MINSAL y lo que esta notificado en SIVE en el ISSS y se compara con los datos del programa nacional de tuberculosis en el ISSS encontrando una diferencia en los datos, es mayor el dato del programa Nacional del MINSAL con 10 casos más que el ISSS y se han registrado en SIVE solamente 449 casos.

Discusión

Se observa el mayor incremento de casos de tuberculosis en los últimos 12 años, con mayor numero en los últimos 5 años, alcanzando en el año 2015 la mayor tasa de incidencia de 36.8x 100,000 derechohabientes, que es menor comparada con la tasa a nivel nacional del MINSAL que es de 37,9 x 100,000h, se observa una relación directa en la cantidad de sintomáticos respiratorios investigados con los casos de tuberculosis diagnosticados, el 3% de los sintomáticos respiratorios son casos de tuberculosis. También se observa un incremento de los casos a mayor edad de los pacientes. El sexo más afectado es el femenino, es importante observar que hay una diferencia entre los casos que se notifican y los registrados en los diferentes programas de tuberculosis tanto en el ISSS como en el MINSAL, este dato debería de coincidir lo que es registrado en el programa y lo que se notifica en los sistemas de vigilancia epidemiológica.

El sistema de vigilancia del programa de Tuberculosis ha logrado incrementar la búsqueda de casos sintomáticos respiratorios y se han realizado esfuerzos para disminuir la transmisión de la enfermedad, con diferentes estrategias enfocados en acciones para la detección precoz de nuevos casos y la investigación de los contactos con el objetivo de detectar nuevos casos de tuberculosis, cortando así la cadena de trasmisión, además es importante mencionar la promoción para motivar a la población a consultar ante los síntomas de la tuberculosis.​ Todos los casos sintomáticos respiratorios y los casos con diagnóstico de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar y de contactos se documentan en los diferentes libros de registro de casos del programa de tuberculosis en el ISSS, cada establecimiento tiene los diferentes libros que se denominan PCT, son registrados cada caso a nivel de cada región y a nivel nacional se consolidan y se revisan en forma individual se verifica la calidad de los datos y que estos datos se encuentren completos, es importante la oportunidad en el flujo de información. También, se notifican los casos nuevos de tuberculosis al sistema de vigilancia epidemiológica del ISSS y al VIGEPES del MINSAL.

Limitante

Se presentan limitantes en el sistema de vigilancia del programa nacional de tuberculosis del ISSS, debido a que no se logra investigar al 100% de los sintomáticos respiratorios y eso no permite que la cadena de trasmisión se interrumpa oportunamente. Otra limitante es que la indicación de baciloscopías por el personal no médico no pueden ser procesadas en el laboratorio por no tener la autorización para realizar los análisis de estas muestras, a pesar de la adenda a la norma que dice que todo personal de salud puede indicar las baciloscopias y eso limita la investigación de sintomáticos respiratorios que puedan ser detectados por otro personal de salud (enfermería, trabajo social, educadores en salud, terapistas respiratorios entre otros).

Conclusiones

• La tuberculosis constituye una enfermedad transmisible cuyo comportamiento es hacia el incremento constante de casos dentro de la población derechohabiente  debido al incremento de la búsqueda de los sintomáticos respiratorios y los contactos lo que refleja una mejor vigilancia de la enfermedad y la toma de acciones para lograr disminuir la trasmisión.
• Los lineamientos emitidos por el Ministerio de Salud, establecen las definiciones de casos de Tuberculosis y son de cumplimiento a nivel nacional en todas las instituciones prestadoras de salud incluyendo el ISSS.
• Los casos reportados en el programa nacional de Tuberculosis del ISSS no concuerdan con los datos registrados en el sistema de vigilancia epidemiológica. 
• La tasa de incidencia en el ISSS es menor comparada con la tasa Nacional.
• Se ha quintuplicado los casos de tuberculosis.
• No se logra investigar al 100% de los sintomáticos respiratorios.
  
• La distribución de casos y tasa de Tuberculosis de pacientes derechohabienteses mayor en la región metropolitana.
• La población derechohabiente femenina y los derechohabientes de 60 años en adelante es la que presenta el mayor número de casos de tuberculosis.

Recomendaciones

• Continuar con la búsqueda y Detección temprana de sintomáticos respiratorios por el personal de salud.
• Investigar al 100% de sintomático respiratorio.
• Dar cumplimiento a la adenda para la indicación de baciloscopías por todo el personal de salud.
• Las autoridades superiores del ISSS, deben fortalecer el programa para la prevención y control de la tuberculosis con el apoyo a la detección de sintomático respiratorio por todo el personal de salud para que las muestras de baciloscopías puedan ser procesadas en forma oportuna por el laboratorio.
• Cumplir el 100% notificación de casos en los sistemas de vigilancia epidemiológica SIVE y VIGEPES.
• Los niveles locales y clínicas empresariales deben fortalecer las acciones educativas sobre la prevención primaria y primordial para el control de la tuberculosis, así como las medidas orientadas a la detección temprana de sintomáticos respiratorios en la población derechohabiente, especialmente en el grupo de 60 años en adelante, pacientes diabéticos, inmunodeprimidos, etc.
• Las clínicas empresariales deben fortalecer la promoción y educación encaminada a la identificación de trabajadores sintomáticos respiratorios con la finalidad de realizar la búsqueda de nuevos casos y cortar la cadena de trasmisión de la enfermedad.
• Los comités de salud ocupacional deben fortalecer las medidas tendientes a la identificación de riesgos laborales que favorezcan la circulación del bacilo tuberculoso en el los ambientes laborales o el contagio y posterior enfermedad en los trabajadores.
• Fomentar la realización de investigaciones que permitan identificar los factores de riesgo que contribuyen al incremento de casos en la población derechohabiente.

Referencias

1. Informe mundial sobre la tuberculosis 2014 OMS.
2. OMS nota descriptiva No. 104, Marzo 2016.
3. Lineamientos Técnicos para la prevención y control de la Tuberculosis, Septiembre 2015, Ministerio de Salud El Salvador, Programa Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias.
4. Norma técnica para la prevención y control de la tuberculosis. 2015, Ministerio de Salud de El Salvador, Programa Nacional de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias.

Anexos