Embolismo pulmonar

Este caso de la vida real ejemplifica la dificultad cotidiana y los problemas que se deben resolver de acuerdo a la evidencia existente.

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la tercera causa de muerte por causa cardiovascular, solo después del infarto agudo al miocardio y los eventos cerebrovasculares¹. Esta patología inicia con la descripción original del Dr. Rudolf Virchow quien describió: ”El desprendimiento de fragmentos grandes o pequeños de la porción distal de un trombo blando, el cual es llevado a través del torrente sanguíneo hacia vasos remotos. Esto origina un proceso muy frecuente al que he llamado embolia”².

En esta definición se denota que tanto la trombosis venosa profunda (TVP) como el embolismo pulmonar (EP) son parte de la misma entidad, y que comparten factores predisponentes, de nuevo el profesor Virchow nos deja su famosa triada que comprende la estasis, trauma e hipercoagulabilidad. A partir de ello, se han investigado los múltiples factores de riesgo para desarrollar esta enfermedad, agrupándose en factores inherentes, adquiridos, hereditarios, medioambientales e idiopáticos³. Para fines prácticos las guías europeas para el diagnóstico y manejo del embolismo pulmonar agudo de 2,008 los agrupan en factores predictores fuertes, moderados y débiles⁴, estas se resumen en la tabla 1.

Las guías actuales de manejo se basan en la inferencia Bayesiana, en donde los datos clínicos de laboratorio e imágenes se conjugan para calcular o inferir la probabilidad de ocurrencia de un evento⁸.

Se utiliza un pretest como la escala de Wells, la escala simplificada de Wells o Geneva, para posteriormente realizar el estudio según corresponda, en la tabla 2 se resumen las escalas de Wells.

Dependiendo del estado clínico del paciente, a continuación se detalla el flujograma según la guía para el diagnóstico y tratamiento del embolismo pulmonar agudo de la sociedad europea de cardiología del año 20149.

Estas guías discriminan entre el paciente inestable y el estable; en el primero, se realizará angio TAC si el estudio está disponible, confirmándose o descartando el diagnóstico; en el dado caso que no se contase con la tomografía se realizará ecocardiograma, si se evidencia sobrecarga de ventrículo derecho se procederá a dar tratamiento para embolismo, a menos que se estabilice al paciente y se pueda realizar el angio TAC, si el acocardiograma es negativo a sobrecarga del ventrículo derecho, se buscará otra causa.

Los exámenes que ayudan a sospechar el diagnóstico tienen una historia apasionante, en la tabla 3 se resumen los primeros reportes de estos 2.

El péptido natriurético atrial, las torponinas y otros marcadores se han descrito como consecuencia de la sobrecarga de trabajo o isquemia cardíaca derecha, desgraciadamente no se cuentan con estas pruebas en nuestro instituto⁹.

El compromiso de las cámaras derechas del corazón en última instancia da como resultado un gasto cardiaco inadecuado. Si fuese necesario, habría que dar soporte hemodinámico con líquidos endovenosos (500 cc) y vasopresores para mantener una adecuada presión de perfusión tisular. Además, de proporcionar oxígeno suplementario si fuese necesario.

El tratamiento trombolítico restablece con mayor rapidez el flujo y las complicaciones hemodinámicas del paciente, en la tabla 4 se especifican los regímenes aprobados para ello¹⁰.

Si el paciente tiene indicación de trombolisis, habrá que asegurarse que no exista contraindicación para ello.

En los pacientes que se presenten con estabilidad hemodinámica, la anticuagulación está indicada, por un periodo de tres meses como mínimo, en la tabla 5 se enumera las opciones para ello. Es de hacer notar que los pacientes con sospecha de embolismo pulmonar que presenten una probabilidad clínica intermedia o alta, la anticoagulación se debe iniciar sin tener el resultado de los estudios de imagen.

Pasado el periodo agudo se debe de mantener la anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K u otro anticoagulante de nueva generación.

Existen estudios que no dan un valor absoluto al dímero D, sino más bien lo ajustan a la edad para optimizar el uso de la angiotomografía¹¹, además, otros estudios abogan por el uso de trombolisis en pacientes con estabilidad hemodinámica, pero que según los resultados, mejoran la sobrevida¹².