La epidemia del Zika y sus efectos en el embarazo

Alrededor del mundo, hasta el mes de noviembre de 2016, setenta y tres países han reportado casos de enfermedad producida por el virus del Zika, en las Américas 49 países, siendo El Salvador el tercero en reportar esta enfermedad.

Hasta la semana epidemiológica 43, el Ministerio de Salud de El Salvador, reporta un total de 7485 casos sospechosos de Zika que sumados a los reportados en el 2015 es un total acumulado de 11,321, casos sospechosos de la enfermedad desde el inicio del brote; para la misma semana se reportan un total de 294 embarazadas sospechosas de la enfermedad en el 2016. Ante esta situación es necesario que el personal de salud cuente con las herramientas, conocimientos y habilidades para mejorar la calidad de las atenciones a las mujeres en edad fértil, sus parejas, las embarazadas, las madres y sus hijos. 

Signos y síntomas

El Zika es causado por un virus que se transmite principalmente por la picadura de mosquitos del género Aedes, especialmente Aegypti y Albopictus, que han picado antes a una persona infectada. Estos mosquitos son los mismos que propagan los virus del Dengue y de Chikungunya.
La infección del Zika puede cursar de forma asintomática (80% de los casos), o presentar síntomas de leves a moderados. En los casos sintomáticos con enfermedad moderada los síntomas incluyen:
Exantema maculo-papular pruriginoso que puede además acompañarse de fiebre, conjuntivitis no purulenta, cefalea, mialgia y artralgia, astenia, edema en miembros inferiores y menos frecuentemente, dolor retro- orbitario, pérdida de apetito, vómitos, diarrea o dolor abdominal. Los síntomas cuando se presentan, duran de 4 a 7 días y son auto-limitados.

Efectos en el embarazo

Durante el embarazo, la infección por el virus del Zika puede resultar en: abortos, muertes fetales o muertes al nacer. Actualmente, se reconoce la relación entre la infección por el virus del Zika durante el embarazo y diversas malformaciones del Sistema Nervioso Central del recién nacido que incluyen la microcefalia. Esta nueva entidad patológica se conoce como el Síndrome Congénito Asociado a la Infección por el virus del Zika. Los niños que sobreviven pueden presentar diversas manifestaciones: Microcefalia, ventriculomegalia, agenesia o disgenesia del cuerpo calloso, calcificaciones cerebrales, convulsiones, irritabilidad, hipertonía o espasticidad, anomalías musculo esqueléticas como artrogriposis, retraso severo del desarrollo psico-motriz y problemas visuales y auditivos.

Además, en áreas geográficas con alta incidencia de infecciones por el virus del Zika, se ha reportado que también han aumentado los casos de Síndrome de Guillain-Barré posterior a la sintomatología aguda de Zika. Este Síndrome es una complicación sumamente grave que puede ser mortal y que puede requerir de cuidados intensivos si afecta los músculos torácicos. Se presenta entre 0 a 17 días luego de iniciados los síntomas de Zika, generalmente al 5º día. Los primeros síntomas de esta complicación consisten en debilidad u hormigueo, que suele empezar en las piernas y pueden extenderse a los brazos y la cara. En algunos casos puede producir parálisis de las piernas, los brazos o los músculos faciales. En el 20% a 25% de los casos se ven afectados los músculos torácicos, con lo que se dificulta la respiración. 

Transmisión del virus

Se ha confirmado la presencia del virus en diferentes secreciones como: semen, moco cervical, secreciones vaginales, cervicales, leche materna, lágrimas, orina, entre otras; continúa en estudio los tiempos que el virus puede sobrevivir en ellas y transmitir activamente la enfermedad; actualmente el semen es la secreción que reporta la mayor cantidad de días de permanencia del virus, hasta 188. En consecuencia, el virus del Zika también se puede transmitir de un hombre o una mujer infectada a sus parejas sexuales. La transmisión sexual incluye relaciones por vía vaginal, anal y oral. Finalmente, se han reportado casos de transmisión por transfusiones de sangre y por contaminación en el laboratorio
En resumen, el virus del Zika se transmite por:

1. La picadura de un mosquito Aedes aegypti
2. De una mujer embarazada infectada a su feto durante el embarazo
3. De un hombre infectado a sus parejas sexuales
4. De una mujer infectada a sus parejas sexuales
5. Por transfusiones de sangre y por contaminación en el laboratorio

Por lo tanto, las embarazadas que han estado expuestas al virus del Zika (Residan o no en un área con transmisión activa) deben ser evaluadas para determinar si presentan infección por el virus del Zika y se recomienda hacerles las pruebas diagnósticas según las directrices del MINSAL.

Principales Características del Aedes Aegypti

Son mosquitos o zancudos de coloración oscura, con franjas plateadas en sus patas y dorsalmente una estructura en forma de lira, también plateada, sobre el tórax. Además son huidizos y silenciosos, de hábitos diurnos, que reposa habitualmente sobre superficies oscuras y pica preferentemente durante las últimas horas del atardecer y las primeras del amanecer. Puede viajar hasta 1-2 kms de distancia, desarrollará y pondrá huevos dispersos en distintos lugares lo que asegura la viabilidad de la especie. La hembra es atraída hacia recipientes oscuros o sombreados con paredes duras y lisas, prefiere aguas relativamente limpias con poco contenido de materia orgánica, sin embargo, a la hora de colocar sus huevos, utilizará cualquier recipiente que tenga disponible, independiente del estado de contaminación del agua.

Prevención

Hasta el momento, no existe vacuna para prevenir la infección por el virus de Zika. Por lo tanto, son las personas quienes deben tomar medidas que se encaminen a la eliminación del vector y medidas preventivas de protección personal, de la vivienda y sus alrededores, como las siguientes:

• Utilizar correcta y consistentemente el condón (Masculino o Femenino) aun estando embarazada, o practicar la abstinencia como las únicas medidas de protección personal efectivas para la prevención de la transmisión sexual del virus del Zika.

• Usar el aire acondicionado, si estuviera disponible o ventiladores en su defecto.

• Instalar mallas o telas metálicas en las ventanas y puertas de la casa para prevenir el ingreso de los mosquitos.

• Utilizar un mosquitero para dormir (Especialmente cuando se duerme durante el día).
• Eliminar criaderos (Botar la basura y recipientes inservibles y tratar apropiadamente los contenedores de agua para consumo, limpiar canales, canaletas, vertederos de agua para animales, entre otros).

Los hombres que viajan a un área con transmisión activa del virus del Zika o que residen en ella, y cuya pareja está embarazada, deben usar condones de manera correcta y sistemática, o abstenerse de tener relaciones sexuales durante el embarazo.

Toda embarazada que haya tenido relaciones sexuales sin protección con una pareja que tuvo o tiene infección por el virus del Zika deberá ser evaluada para descartar que esté infectada, especialmente por el riesgo que esta infección representa para el feto.

Las mujeres y los hombres que residen en una zona con transmisión activa del virus deben contar con toda la información y medios disponibles para planificar su vida sexual y sus embarazos. Como parte de ese proceso de planificación, los trabajadores de la salud deben de informar a las mujeres y sus parejas sobre los riesgos de la infección y asesorarlos sobre sus planes reproductivos en el contexto de la exposición potencial al virus. 

Una evaluación del riesgo de exposición al virus incluye preguntar sobre la presencia de mosquitos en y alrededor de la casa, las medidas de protección personal y del hogar que practican, si ella o su pareja han tenido Zika o sintomatología sugestiva. 

Con la orientación del personal de salud, la mujer y su pareja deberán conocer apropiadamente los riesgos del Zika, especialmente durante el embarazo sobre todo si residen en zonas con alta incidencia al virus. Los trabajadores de la salud deben asesorar a las personas sobre las estrategias para prevenir el riesgo en el embarazo y así podrán decidir en forma consciente, libre e informada retrasar el primer embarazo, espaciar los embarazos o ya no tener más hijos. Además, las personas deben ser informadas del uso correcto y consistente del condón masculino o femenino en cada relación sexual para evitar la transmisión sexual del Zika y de otras infecciones de transmisión sexual.

En las áreas con circulación activa del virus, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (por sus siglas en ingles CDC) recomienda:

Algunas recomendaciones respecto al Zika

Si tiene síntomas o le diagnosticaron Zika o Si no tiene signos o síntomas de Zika y usted o su pareja está embarazada o planean tener un bebé

• Usen condón masculino o femenino en todo momento del acto sexual, cada vez que tengan relaciones por via vaginal, anal u oral, o abstengase de tener sexo durante el embarazo. También es muy importante asistir tempranamente a la atención prenatal y consultar al médico sobre sus opciones durante el embarazo.

• Hablen de sus planes de embarazarse con su médico para conocer el riesgo de contraer la enfermedad durante el embarazo. La posible exposición de su pareja y sus opciones.

Si usted o su pareja no está embarazada ni están pensando en tener un embarazo, pero tiene síntomas de Zika o se lo diagnosticaron 

Hombres: Analizar la posibilidad de usar condón o abstenerse de tener relaciones sexuales por lo menos durante 6 meses a partir de la aparición de los síntomas.

Mujeres: Analizar la posibilidad de usar condón femenino o masculino o abstenerse de tener relaciones sexuales durante al menos 8 semanas a partir de la aparición de los síntomas.

En general, analicen la posibilidad de usar condón masculino o femenino o abstenerse de tener relaciones sexuales mientras la enfermedad esté en el área.

Si usted o su pareja presentan síntomas de Zika o le preocupa haberse contagiado, consulte con su médico y siga sus recomendaciones.

Se aconseja que las embarazadas que viven en un área geográfica sin transmisión activa del virus, no viajen a una zona con transmisión activa. Y, si la embarazada tiene una pareja que vive en o ha viajado a una zona con Zika, deben usar condón cada vez que tenga relaciones sexuales, o no debe tener relaciones sexuales durante su embarazo. 

Pruebas de laboratorio

Se recomienda realizar pruebas de laboratorio a las mujeres embarazadas con síntomas de Zika. La literatura reporta que actualmente la forma de hacer diagnóstico es la prueba de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real (rRT-PCR). Esta prueba debería efectuarse en muestras de suero y orina tomadas durante las primeras dos semanas a partir de la aparición de los síntomas. Un resultado positivo en cualquier muestra mediante la prueba rRT-PCR confirma la infección por el virus y no será necesario hacer otra prueba. Según los CDC, un resultado negativo en la prueba rRT-PCR no excluye la infección por el virus.

El suero sanguíneo debería analizarse mediante la prueba de anticuerpo IgM entre las 2 y 12 semanas luego de iniciados los síntomas. La prueba de ELISA para IgM Zika en suero o en LCR, según la OMS, está recomendada en los siguientes casos: 

1. Síndrome Congénito asociado a Zika.
2. Síndromes neurológicos como complicación de Zika. 
3. Casos Fatales 

Por la inmadurez del sistema inmune del RN, un resultado negativo no descarta la infección intrauterina. Por esto hay que buscar un vínculo epidemiológico y se recomienda realizar en paralelo detección de anticuerpos IgM en suero de la madre que demuestren infección reciente (Entre 2 y 12 semanas previas al parto). 

Cada país deberá seguir las directrices establecidas por sus ministerios de salud con relación a la realización de las pruebas para el diagnóstico de infección por Zika. 

Las recomendaciones de los CDC para realizar exámenes de laboratorio para Zika (rRT-PCR o Ig M por ELISA) son las siguientes:

1. Embarazadas con una posible exposición al virus del Zika con o sin síntomas. Posible exposición se define como:

a.Vive en un área con transmisión activa del virus.
b. Ha viajado a áreas con transmisión activa del virus
c. Ha tenido sexo sin condón con una persona que ha tenido síntomas de la infección por Zika, o su pareja vive o ha viajado a un área donde hay transmisión activa del virus. 

2. Cualquier persona que recientemente ha presentado síntomas consistentes con síntomas de infección por el virus de Zika y vive o ha viajado recientemente a un área con transmisión activa del virus. 

3. Cualquiera que haya tenido relaciones sexuales sin condón con una persona que recientemente haya presentado síntomas de Zika que vive o ha viajado a un área con transmisión activa del virus.

El examen del virus del Zika no está recomendado al momento para aquellas parejas asintomáticas que están interesadas en buscar un embarazo, en las cuales uno de los miembros o ambos hayan tenido una posible exposición al Zika.

Los CDC no recomiendan hacer pruebas de detección del virus en personas no embarazadas con posible exposición al Zika que no tienen síntomas de la enfermedad, incluidas las personas que están planeando concebir, ni evaluar el riesgo de transmisión sexual del virus. Las pruebas de detección del Zika para estos fines siguen teniendo un valor incierto debido a que es limitado el conocimiento que hay en la actualidad acerca de la duración y el patrón de propagación del virus del Zika.

La información disponible al momento acerca del desempeño de las pruebas serológicas para la detección de virus continúa siendo limitada, con resultados falsos positivos costosos y que producen una tensión inevitable y resultados falsos negativos que dan una falsa seguridad y posiblemente lleven inadvertidamente a una exposición del feto al virus del Zika.

Educacion y consejería

La información, educación y consejería a las personas es indispensable para evitar la enfermedad por el virus Zika y las consecuencias de la infección con este virus durante el embarazo. El personal de salud debe tener las competencias (conocimientos y destrezas) básicas en consejería en general y especialmente en aspectos relacionados a Zika en las atenciones preconcepcional, para la provisión de servicios de anticoncepción, prenatal y post-parto para las mujeres y sus parejas. 
La calidad de la interacción y comunicación entre el proveedor de salud y la usuaria del servicio es un factor muy importante para obtener los resultados deseados en la prevención de las enfermedades y promoción de la salud. La consejería, como una forma de comunicación interpersonal, es una parte fundamental de esa interacción y de la prevención del Zika.

Referencias:

-Este material fue adaptado de la guía que fue elaborada por University Research Co., LLC (URC) y revisada por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) a través del Proyecto “Aplicando la Ciencia para Fortalecer y Mejorar los Sistemas de Salud”, el cual es gestionado por URC.