Manejo odontológico de pacientes anticoagulados y con antiagregantes plaquetarios

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​Tratar un paciente en Odontología que es anticoagulado es muy delicado, principalmente si se le realiza una extracción dental, detartraje o cualquier procedimiento quirúrgico por lo que es muy importante que el Odontólogo conozca sobre los medicamentos que se les indican, su mecanismo de acción, así como la implementación de un protocolo para tratarles, ya que uno de sus efectos secundarios es el sangrado.

Es conveniente tomar las medidas de prevención necesarias para evitar complicaciones, siempre contando con la ayuda del médico tratante ya sea hematólogo o médico internista y conocer si es necesario suspender la terapia anticoagulante o no y qué hacer ante una complicación de sangrado durante un procedimiento quirúrgico.

¿En qué consiste la terapia con anticoagulantes orales?

La terapia con anticoagulantes orales tiene como objetivo retardar el proceso de coagulación de la sangre y es esencial en pacientes que tienen riesgos de sufrir un ACV, tendencia a formar trombos y en la colocación de prótesis valvulares o stens coronarios. También es común su uso en los pacientes con historia de cardiopatías isquémicas, pacientes hipertensos, pacientes en tratamiento de hemodiálisis, entre otros.

¿Cuál es la diferencia entre un medicamento anticoagulante y un antiagregante plaquetario?

Es importante tener en cuenta que antiagregante plaquetario y anticoagulación, no son lo mismo, ya que tienen mecanismos de acción diferentes.

El tratamiento antiplaquetario inhibe irreversiblemente la cicloxigenasa plaquetaria, evitando la síntesis del Tromboxano A2, lo que afecta la agregación de las plaquetas.

La terapia antiplaquetaria afecta solamente la Hemostasia Primaria la cual tiene que ver con la fase plaquetaria en sus etapas de adhesión, activación, agregación y retracción del coágulo. Afecta la calidad de las plaquetas.

La terapia con anticoagulantes es diferente, estos desaceleran el proceso de formación de coágulos en el cuerpo, entre algunos medicamentos están la Heparina, Warfarina, aunque hoy en día hay otros anticoagulantes de última generación.

Para conocer que protocolo debemos seguir, tenemos que conocer primero cuáles son todos los medicamentos antiplaquetarios y anticoagulantes, principalmente los que se indican en el ISSS, cuál es el mecanismo de acción de cada uno, quién lo puede indicar, para tener un parámetro de a qué médico referirle para su aval de tratamiento, además de conocer los efectos secundarios y las interacciones con otros medicamentos, para evitar indicar algún medicamento que afecte la salud del paciente.

Los pacientes con valores anormales de factores II, VII, IX y X de la vía Extrínseca son los que nos pueden causar más complicaciones de sangramiento.

¿Cuáles son los medicamentos antiplaquetarios?

Ácido Acetil Salicílico

Es el medicamento prototipo en dosis de 80 a100 mg. Se utiliza como profilaxis primaria de trombosis coronaria y como prevención secundaria en eventos tromboembólicos adversos en pacientes con historia de trombosis coronaria, ACV y angina inestable.

• Su presentación es en tableta recubierta de 80 a 100 mg
• En el ISSS es indicado por médicos generales y en cualquier nivel de atención.
• Su acción como agente antiplaquetario es evitar la agregación plaquetaria bloqueando de forma irreversible la enzima responsable de la producción de tromboxano A2, que es el encargado de inducirla. Esta enzima se llama ciclooxigenasa y su acción perdura en la vida de las plaquetas de 7 a 10 días.
• Entre sus efectos secundarios están los trastornos gastrointestinales.
  

Clopidogrel

• Presentación en tableta recubierta de 75mg.
• Indicada en el ISSS por especialistas en Cardiología, Hematología, Medicina Interna, Neurología, Cirugía Cardiovascular, y Cirugía Cardiovascular Periférica, en hospitales y en consultorio de especialidades.
• Tiene ciertas regulaciones en cuanto a su indicación y dosis, entre ellas están prevención de eventos vasculares oclusivos cuando hay hipersensibilidad a la aspirina, postoperatorio en angioplastia y cirugía de bypass de 3 a 12 meses de tratamiento, en síndrome coronario agudo combinado con aspirina en pacientes con riesgo alto o moderado de infarto o muerte indicado su uso no mayor a 12 meses.
• Es el medicamento de elección cuando el paciente no tolera la aspirina y su acción es en el hígado a través de impedir la unión del fibrinógeno a las plaquetas.

Dipiridamol

• Su presentación es de 5mg/ml, ampollas de 2ml
• Solo lo pueden indicar en hospitales de mayor complejidad, solo especialistas de Medicina Nuclear y está indicado solo para test de imágenes de perfusión miocárdica.

Tirofiban

• Su presentación es de 0.25mg/ml. Su uso es regulado solo para pacientes que serán sometidos a cateterismos cardíacos, solo lo indican en hospitales de gran complejidad.

Por lo que vemos, los medicamentos inyectados solo lo indican en momentos específicos. Lo más frecuente en Odontología, son pacientes con terapia de ácido acetil salicílico y clopidogrel o la combinación de ambas.

¿Cuáles son los medicamentos anticoagulantes'?

Nadroparina cálcica y enoxaparina sódica

• Solo se puede indicar en hospitales de menor y mayor complejidad, son de uso parenteral y solo pueden indicar 1 o 2 en casos de pacientes quirúrgicos por lo que sería raro que nos lleguen al consultorio dental.

Warfarina sódica

• Su presentación en el ISSS son tabletas ranuradas de 5 mg.
• Se puede indicar en unidades médicas hasta hospitales complejos
• La dosis es según indicación del médico y la pueden dejar los especialistas en las ramas de Hematología, Cardiología, Cirugía Vascular Periférica y Medicina Interna con cierto criterio de uso y es que se requiere control de niveles de INR y las continuaciones de tratamiento no serán delegadas al médico general.
• Este es el anticoagulante más común y es un medicamento de tipo cumarínico que presenta estructura parecida a la vitamina k y lo que hace es competir con ella para inhibir la síntesis de factores dependientes de vitamina k como son la protrombina (factor II) y factores VII, IX y X. lo que nos alterara el tiempo de Protombina.
• Los antibióticos pueden interactuar con la warfarina, ya sea aumentando la formación de trombos o aumentando el sangrado o sea que puede actuar en ambos sentidos, según los estudios interactúan a través de flora intestinal reduciendo la formación de vitamina k.
• Los AINES también nos pueden afectar aumentando el sangramiento por lo que se recomienda como único analgésico Acetaminofén o Paracetamol.

• En algunos casos se tiene que sustituir la Warfarina por Heparinas de bajo peso molecular .La Heparina tiene una vida media de pocas horas y resulta más fácil revertir sus efectos.

Heparina

• Su presentación es de 5,000 UI/ml inyectable, intravenosa o subcutánea.
• Solo se indica en hospitales o unidades médicas con hospitalización y la puede indicar médico general.
• La heparina actúa sobre factor II y X de coagulación.
• AINES pueden interferir con heparina.
• Se utilizan dos tipos de Heparina como anticoagulante, la Heparina no fraccionada (HNF) y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM).

Rivaroxaban

• En la institución viene en presentación de comprimidos de 10,20 y 30mg, el de 10mg lo ocupan en especialidad de Ortopedia.
• Lo indican como profilaxis de enfermedades tromboembólicas venosas en pacientes postquirúrgicos.10 días en reemplazo de rodilla y 35 días después de reemplazo de cadera.
• El de 15 y 20 mg lo utilizan la especialidad de Cardiología y Medicina Interna,lo indican en pacientes con tromboembolismo pulmonar , fibrilación auricular no valvular que no se logra controlar con warfarina.
• Su vida media es de 5 a 9 horas.
• Lo pueden indicar en unidades médicas y hospitales.
• Este anticoagulante inhibe el factor de coagulación X activado.

• Pueden potencializar su efecto los antimicóticos azólicos como ketoconazol, los AINES.

Manejo odontológico de pacientes con tratamiento anticoagulante o antiplaquetario

Al realizar un procedimiento quirúrgico, nos encontramos ante la situación de retirar la terapia antiagregante plaquetaria o anticoagulante y exponer al paciente a un posible riesgo de presentar una complicación tromboembolia o en el caso de no suspenderla, presentar una complicación hemorrágica durante o después del procedimiento quirúrgico.

1. Historia clínica

El criterio a tomar en cuenta va a depender de cada caso, del tipo de medicación, dosis, etc. Por lo que la historia médica es fundamental al realizar nuestro diagnostico porque es la que nos ayudara a tomar la decisión de que protocolo se utilizara. Es muy importante tomar en cuenta:

• Tipo de medicamento que toma el paciente, si es del tipo antiagregante o anticoagulante.
• Saber cuál es la enfermedad que padece el paciente, eso nos permite determinar cuál tipo de anestésico usar o si vamos a prescribir antibióticos, etc.
• Historial de hemorragias, ya sea en procedimientos quirúrgicos anteriores, o hemorragias espontáneas o por períodos prolongados.
• Existencia de otras condiciones sistémicas como enfermedades hepáticas, alcoholismo, coagulopatías, etc., otros fármacos que esté tomando el paciente.

Después de haber realizado una adecuada historia médica hay que indicar ciertos exámenes de laboratorio para ver cómo están sus tiempos de coagulación y sangramiento.

2. Indicación de exámenes de laboratorio

Recuento plaquetario

• Mide la cantidad de plaquetas y su valor está entre 150,000 y 500,000x mm3, dependiendo del laboratorio. como mínimo debe tener 50,000 de plaquetas para poderlo tratar.

Tiempo de sangría

• Nos indica la calidad de las plaquetas y su tiempo es de 1 a 5 minutos.

TPT (tiempo de tromboplastina parcial)

• Mide la Vía Intrínseca de coagulación y su tiempo es de 25 a 40 segundos

TP (tiempo de protrombina)

• Mide la Vía Extrínseca o sea los factores dependientes de Vitamina K.
• Su tiempo es de 12 a 16 segundos

INR (rango normatizado internacional)

• Determina el control adecuado para que en el paciente no se sobrepase la dosis de warfarina
• Su valor normal es de 0.87 a 1.3 en paciente sano.
• No es un examen de diagnóstico, sino un seguimiento en pacientes que están con warfarina.
• En los pacientes anticoagulados con un INR entre 2 y 3.5, el riesgo de sangrado aunque es mayor, sigue siendo relativamente bajo.
• Hay consensos que dicen que pacientes que están con terapia anticoagulante no es necesario suspenderla, siempre que tengamos un INR debajo de 3.

3. Suspensión o no de medicamentos

Después de evaluar la historia médica y los exámenes, se tomara la decisión si se puede tratar sin suspender la medicación o hay que realizar una interconsulta con el medico tratante.

• Si el paciente toma un antiagregante plaquetario como aspirina, podemos muchas veces tratarlo sin suspender el medicamento siempre y cuando utilicemos una técnica quirúrgica atraumatica y previamente haberle indicado exámenes de laboratorio y que estén normales.
• Los otros medicamentos o combinación de estos, hay que tener más precaución por lo que ante cualquier duda mejor realizar la interconsulta con médico tratante, consultar si paciente está apto para el procedimiento y que indicaciones especiales hay para cada caso.

Después de haber realizado historia médica, exámenes e interconsultas necesarias y ver que paciente está apto para el tratamiento.

4. Manejo operatorio

Preoperatorio.

• Toma de presión Arterial
• Evaluar la fase Higiénica del paciente, ya que la presencia de inflamación aumentaría el riesgo de sangrado.
• Informar al paciente de la posibilidad de riesgo de sangrado durante y después del procedimiento.
• En casos de pacientes con prótesis valvulares o stens coronarios, considerar la terapia antibiótica profiláctica con 2 gr. de Amoxicilina ó en caso de ser alérgico, 600 mg de Clindamicina, una hora antes de la intervención, para evitar riesgos de endocarditis bacteriana.

Transoperatorio

• Trabajar por cuadrantes, hacer extracciones aisladas y siempre aspirar.
• Evitar, si es posible, técnicas tronculares para anestesiar, porque pueden causar hemorragias internas.
• Realizar Cirugías atraumáticas, cuidando lo más posible todos los tejidos periodontales.
• Utilizar suturas absorbibles, para no estar manipulando tanto retirando puntos.
• Si hubiese, usar tapones hemostáticos, seguido de sutura sin tensión y hacer presión digital con gasa.
• Si a pesar de tener un historial clínico adecuado y haber realizado medidas locales, el paciente sigue sangrando, tiene que ser referido a un hospital para ser evaluado y recibir tratamiento adecuado.

Posoperatorio

• Evaluar al paciente, al menos una hora en la consulta antes de ser dado de alta.
• Entregar por escrito las indicaciones post-operatorias habituales en una cirugía bucal.
• El único analgésico que podemos indicar es el Acetaminofén o Paracetamol, debido a que los AINES aumentan los riesgos de sangrado.
• Se puede indicar algún tipo de esteroide por vía oral para el efecto antinflamatorio que necesitamos en el paciente. En caso de que haya sangrado incontrolable por más de una hora, hematomas de gran tamaño ó equimosis, advertir al paciente que debe acudir a la consulta odontológica.

• Revisando los medicamentos hemostáticos con los que disponemos, lo mejor es prevenir cualquier hemorragia, realizando una buena historia médica, haciendo interconsultas, realizando tratamientos de hemostasia.

Manejo de complicaciones

Medicamentos en caso de hemorragia post tratamiento. ​

Los medicamentos hemostáticos con los que cuenta la institución son:

Fitomenadiona (vitamina K1)

• Solución inyectable, endovenosa, intramuscular o subcutánea.
• Viene en presentación de 10mg/ml,en ampollas de 1 ml
• La pueden indicar médicos u odontólogos generales en cualquier centro de atención.
• La podemos usar cuando hay sangramiento en pacientes anticoagulados con warfarina, pero su acción es lenta, ya que empieza a hacer su efecto a las 12 horas después de colocada.
• Se puede colocar antes de iniciar un tratamiento
• Cuando se administra de forma endovenosa, empieza a normalizar el INR a partir de las 6 horas y el efecto completo puede ser hasta 24 horas,
• No se recomienda oral, intramuscular ni subcutánea porque es todavía más lento el efecto.

Sulfato de protamina

• Su presentación es de 10mg/ml o clorhidrato de protamina solución inyectable
• Solo se puede indicar en hospitales y se utiliza para contrarrestar la heparina no fraccionada
• En la heparina de bajo peso tiene efecto parcial o nulo.

Ácido aminocaproico

• Su presentación es de 250 mg /ml solución Inyectable
• Solo se usa en hospitales de gran complejidad, en grandes hemorragias.

Pacientes en tratamiento con warfarina, evaluar uso de vitamina K endovenosa o considerar enviar al paciente a emergencia para su tratamiento adecuado.

Bibliografía

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2. Cedeño M J. Manejo odontológico​ con terapia antiagregante plaquetaria. Revista Odontológica Mexicana. 2013;17(4):256 a-260.

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5. Listado oficial de medicamentos. 17th ed. San Salvador: ISSS; 2015.​​