Manejo odontológico de pacientes con cardiopatías isquémicas

El tratamiento odontológico genera cierto estrés que puede predisponer a anginas de pecho y a infartos al miocardio. Por lo que es importante para el odontólogo conocer el manejo de estas patologías y las técnicas para disminuir la ansiedad del paciente.

Las cardiopatías isquémicas se generan en el paciente debido a la falta de oxígeno. Es una obstrucción del flujo coronario que puede producir diferentes grados de isquemia en el músculo cardiaco. La principal causa de las cardiopatías isquémicas es la arterioesclerosis, que consiste en el depósito de lípidos debajo de la capa íntima de las arterias de gran y mediano calibre. La arterioesclerosis es el fenómeno por el cual se comienzan a tapizar las arterias internamente de grasa, calcio y otros productos. Propicia más del 90% de los problemas coronarios.

Esta placa ateromatosa puede ir sellando y cerrando la luz de la arteria, pero también se puede romper, entonces sangra. Entre sus complicaciones se encuentra la trombosis, embolia, hemorragia y aneurismas. En la Trombosis se forma el coágulo por diversas causas, cuando aumenta la coagulación de la sangre, la trombosis o la obstrucción se crea en el mismo lugar del coágulo, generalmente por placas de arterioesclerosis.

La Embolia puede ser solida, parte de un trombo, cuerpos extraños, líquido, grasa, gaseosos. La obstrucción se forma por el embolo suelto que viaja por el cuerpo. Los Aneurismas son dilataciones de las paredes de las arterias y pueden romperse.

Existen factores de riesgo cardiovasculares que pueden ser modificables y no modificables.

Modificables​

• La presión arterial elevada, los niveles altos de colesterol, tabaquismo, sedentarismo, obesidad, diabetes, stress y el alcohol. actualmente el alcohol se considera como un factor desencadenante no de riesgo.

No modificables

• El sexo, el hombre tiene más predisposición generalmente se da en hombres mayores de 50 años o mujeres mayores de 60 años, la herencia, la edad, antecedentes personales de enfermedad coronaria y vascular

Angina de pecho​​

​Es definida como un síndrome de dolor torácico paroxístico producido por una isquemia coronaria menor a veinte minutos. Este cuadro clínico se desencadena con el estrés y se mejora con el reposo o el empleo de vasodilatadores coronarios. La etiología de la angina de pecho en general es la obstrucción y estenosis o ​espasmo de una arteria coronaria y con menos frecuencia la ruptura, desprendimiento y embolización de un fragmento de placa ateromatosa.

Aproximadamente cuando una placa ateromatosa ocluye un 70% de la luz arterial se produce isquemia por esfuerzo y no con reposo. Cuando la estenosis supera el 80 o 90 % puede producirse una isquemia en reposo.

Manifestaciones Clínicas:

• Por lo general se describe como sensación de pesadez, opresión, compresión, asfixia o sofocación o rara vez se describe como dolor franco.
• Signo de levine: el paciente se tocara el esternón algunas veces con el puño, para indicar que la molestia es progresiva, central y subesternal
• se presenta con el ejercicio, esfuerzo físico o emociones
• con el reposo cesa en 10 minutos o vasodilatadores coronarios
• el paciente entra en esta categoría cuando no ha presentado ataques de angina de pecho en los últimos 60 días
• se produce por ateroesclerosis que da lugar a estenosis
• los cambios en la vida diaria de las personas con angina de pecho estable pueden influir en el umbral para que se desencadene este cuadro sobre todo en las primeras horas de la mañana, después de una comida abundante o frio

Las anginas de pecho se clasifican en cuatro tipos:

1. Angina de pecho estable: se considera una angina estable si ya pasaron más de 60 días de episodio anterior
2. Angina de pecho inestable: es cuando se repite antes de los 60 días , si un paciente nunca ha presentado ningún dolor precordial y durante la consulta odontológica lo presenta, y lo vemos asociado a una angina de pecho, se considera como una angina de pecho inestable próxima a un infarto al miocardio y tiene que ser tratado inmediatamente.
3. Angina de printz metal o variante: es un cuadro de angina de pecho poco común que parece ser desencadenado por un espasmo arterial con o sin placa ateromatosa preexistente, a diferencia de la angina de pecho estable, la cual es provocada por la ateroesclerosis que está obliterando el vaso y la angina inestable que es provocada por una ruptura de la placa ateromatosa. Otra característica de esta angina es que se da durante el sueño, en reposo.es muy común que sea a la misma hora y suele acompañarse de arritmias o taquicardias. Mejora con la administración de vasodilatadores coronarios y está asociada muchas veces al consumo de cocaína.
4. El síndrome x. su patogenia todavía no está muy clara. Es un dolor anginoso que se presenta con el ejercicio o en pruebas de esfuerzo. Responde mal a la Administracion de vasodilatadores coronarios, esto la hace diferente a la angina estable, que también se da con el ejercicio y al administrar vasodilatadores cede y esta no, además de que no existe riesgo de infarto agudo al miocardio ya que puede no haber placa ateromatosa y se da más en la mujer. Se cree que se debe a un trastorno de la microcirculación coronaria y no existe daño ni espasmo arterial, pero se da ese dolor precordial y no está claro porque.

Existe una clasificación de la Sociedad Cardiovascular Canadiense de Angina de Pecho, que es la que la literatura establece que es la que debe utilizar el odontólogo a la hora del manejo de estos pacientes:

Clase I

• Es una angina con esfuerzos muy superiores a los habituales.
• No la causa la actividad ordinaria como caminar o subir escaleras

Clase II

• Hay una limitación leve de la actividad habitual
• La angina aparece caminando o subiendo escaleras rápidamente, con frío, después de comer, con viento o con estrés emocional, o aparece únicamente pocas horas después de despertar

Aquí establece que la clase I y II son angina de pecho estables.

Clase III

• La angina limita marcadamente la actividad física ordinaria, como caminar 100 o 200 metros en llano o subir 1 piso por las escaleras al ritmo habitual.

Clase IV

• Imposibilidad de realizar ningún esfuerzo sin angina, la que puede aparecer en reposo

La clase III y IV las consideran como anginas de pecho inestables.

Manejo odontológico

• Lo primero que tenemos que realizar es una buena historia médica, y si es necesario pedir autorización de tratamiento al médico tratante.
• Es importante saber cuál es el diagnostico medico, que tipo de angina y la fecha del último evento. Si el paciente no recuerda que tipo de angina adolece, el último evento es bien importante. Antes de 60 días decimos que es una angina inestable y después de 60 es estable.
• Saber que medicamentos toma el paciente, de mantenimiento y cuáles son los medicamentos de acción inmediata que toma en una emergencia o crisis. Si nosotros sabemos que está tomando nitroglicerina o nitrato de Isosorbide. El paciente debe llevar tales medicamentos cuando asista a la consulta odontológica. En una crisis se puede usar sublingualmente o en aerosol
• No se deben suspender medicamentos en pacientes con antiagregantes plaquetarios o que han tenido eventos isquémicos. De la única manera que podemos suspender un antiagregante plaquetario, previa interconsulta con el médico tratante, es cuando los valores del tiempo de sangramiento se alteren en más de un 40 o 50 % del valor normal.
• Cuáles son los factores desencadenantes y de alivio del dolor, esto nos puede guiar que tipo de angina tiene el paciente y dependiendo de eso va a ser el tratamiento
• Es importante saber si el paciente responde al uso de vasodilatores coronarios. Usaremos para odontología la clasificación canadiense

Manejo odontológico de Angina de pecho Estable

• Es la que presenta el paciente cuando hace ejercicio o alguna otra actividad.
• Todo paciente con angina de pecho estable bajo control médico y disciplinado en el empleo de sus medicamentos, puede ser tratado en la consulta, por supuesto tratamientos electivos.
• A pesar que el paciente este controlado, debemos evitar tratamientos dentales prolongados extenuantes o que generen gran carga de estrés, por lo que se puede recurrir a una sedación, ya sea oral, endovenosa o con óxido nitroso y siempre usando anestesia local
• Importante tomar signos vitales en cada cita, como son presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura.
• Si los valores de presión arterial normal 120/80, presentan lecturas mayor o igual a 160/100, o sea un estadio II, no se maneja y se suspenderá la cita y se referirá al médico , para el control de su presión arterial y mas con el problema de angina de pecho.
• Pedir el vasodilatador coronario que fue indicado por el médico para usarlo en caso de crisis coronaria o tener en nuestro consultorio
• El botiquín de emergencias médicas deberá tener nitroglicerina para pacientes que no tengan antecedentes de angina de pecho. También el nitrato de Isosorbide, esteroides, antihistamínicos, etc. Y debe estar en un lugar donde todo el personal sepa encontrarlo.
  
• Reducir el estrés.
  
• Si ya ha sido diagnosticado el paciente, y se prevé que el tratamiento será extenuante y prolongado se dará vasodilatador coronario de forma profiláctica unos 10 o 20 minutos antes del procedimiento para que haya una vasodilatación y mayor oxigenación.
  
• Las citas se darán de preferencia en las tardes, debido a que en la mañana hay mas actividad del sistema simpático, se liberan más las hormonas que contra regulan la insulina, a la cabeza el cortisol, que es la hormona del estrés.
  
• Control del dolor sumamente importante con una buena anestesia local. Podemos utilizar Lidocaína al 2% de 1:100,000 o la Articaína al 4% de 1:100,000. Obviamente, previo una aspiración.
  
• El uso de vasoconstrictor adrenérgico en dosis recomendadas por la asociación americana del corazón y la asociación dental americana es de 0.054 mg por sesión.
  
• La asociación americana del corazón establece que lo máximo que podemos colocar en un paciente con antecedentes de angina estable es 0.054 mg de vasoconstrictor por sesión.
  
• Las dosis mínimas que se pueden utilizar son de 1:100,000 no de 1:80,000, porque va estar menos concentrado.
• No está indicado el uso de anestésicos locales sin vasoconstrictor.
  
• Hay indicaciones muy puntuales en las que vamos a utilizar anestésico local sin vasoconstrictor.
  
• Se recomienda la infiltración lenta previa aspiración.
  

Manejo odontológico de Angina de pecho Inestable o Variante

• Solo debe recibir atención odontológica ante situaciones de emergencia, en un entorno hospitalario y con colaboración del médico.
  
• Antes de tratar a estos pacientes deberán recibir de manera profiláctica nitroglicerina o algún vasodilatador coronario proporcionado por su médico.
  
• En la estable solo se daba de manera profiláctica cuando eran procedimientos estresantes o muy largos, en la inestable en cualquier procedimiento usar vasodilatador coronario sublingual, pero en un hospital no en la clínica, porque de una inestable a un infarto estamos a un paso.
  
• Esta indicado tratamiento bajo sedación, ya sea oral o endovenosa.
  
• Contraindicado un vasoconstrictor adrenérgico.
• Si no colocamos vasoconstrictor adrenérgico, tenemos una primera opción el uso de Prilocaina con Felipresina y como segunda opción la Mepivacaina al 3% sin vasoconstrictor.

Si hay antecedentes de infarto al miocardio trátese como angina de pecho, considere la posibilidad de infarto si el dolor no cede en 10 minutos de haberse administrado los vasodilatadores coronarios de acción inmediata. Llamar a la ambulancia y trasladar al hospital para que el paciente reciba tratamiento.

Manejo del paciente con ataque de Angina de pecho durante el tratamiento dental:

• Suspender el tratamiento.
  
• Permitir que el paciente adopte la posición que desee.
  
• Administrar un vasodilatador coronario de acción corta y esperar cinco minutos.
  
• Toma de signos vitales.
  
• Administrar oxígeno, 6 litros por minuto.
  
• Si en 5 minutos no hay respuesta, dar otra dosis de vasodilatador coronario y si el dolor no cede en 10 minutos dar la tercera dosis, solicitar la ayuda y acompañar al paciente hacia el hospital.
  

Resumen de manejo dental en paciente con Angina de pecho:

• Anamnesis, preguntando sobre frecuencia, último ataque, variaciones, precipitaciones, alivio, medicamentos
• Comunicación con el médico tratante.
• Identificar el tipo de angina de pecho.
  
• El paciente debe estar controlado medicamente.
  
• Tomar la presión arterial al inicio de cada sesión, 20% o más de 160/100 no tratar.
  
• El paciente debe llevar su medicamento vasodilatador coronario como lo que es el nitroglicerina o nitrato de isosorbide, si no lo lleva, no se realiza a menos que nosotros lo tengamos.
  
• Aplicar las medidas para reducir estrés, no hacer citas muy largas.
  
• En casos especiales de angina estable que requiere citas prolongadas vamos a dar una vasodilatador coronario profilácticamente.
  
• En caso de angina inestable si vamos a utilizar un vasodilatador coronario profilácticamente, pero el manejo es en área hospitalaria no en clínica.
  
• Citas cortas y de preferencias matutinas.
  
• Anestesia local profunda, no inyectar intravascularmente, vasoconstrictor adrenérgico si se pueden utilizar en anginas estables.
  
• Hay una contraindicación relativa con el uso de vasoconstrictor adrenérgico en pacientes con uso de beta bloqueadores no cardioselectivos, el odontólogo vera riesgo-beneficio. En los cardioselectivos si se puede utilizar.

Infarto al miocardio

El tipo de dolor, localización y la manera como irradia el dolor en el infarto de miocardio es similar a la angina de pecho. Aunque en el infarto el dolor es más intenso y suele acompañarse de palidez, sudoración, nausea o vómito. Un dolor anginoso dura hasta veinte minutos después de este tiempo el diagnóstico es de un infarto.

Manejo de paciente con antecedentes de infarto agudo de miocardio.

• Si paciente se presenta en los primeros 6 meses después del infarto: Solo podrá ser atendido en casos de emergencia y pidiendo autorización por escrito de médico tratante y se realizará de la manera más conservadora posible.
• Después de 6 meses que paciente presento el infarto: si el paciente está estable se podrá realizar cualquier tratamiento odontológico, siempre es conveniente preguntar qué medicamentos está tomando y pedir autorización del médico tratante, para poder realizar nuestro plan de tratamiento adecuado.
• Tener los mismos cuidados de una angina de pecho estable y en caso de emergencia seguir el mismo manejo de una angina en el consultorio dental.

Referencias:

1. Arreaza A. MANEJO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE HIPERTENSO [Internet]. Actaodontologica.com. 2019 [cited 25 February 2019]. Available from: https://www.actaodontologica.com/ediciones/2007/1/paciente_hipertenso.asp
2. Cedeño J. Manejo odontológico en pacientes con terapia antiagregante plaquetaria [Internet]. Revista Odontológica Mexicana. 2013 [cited 25 February 2019]. Available from: http://www.elsevier.es/es-revista-revista-odontologica-mexicana-90-articulo-manejo-odontologico-pacientes-con-terapia
3. Donat J, Miralles-Jorda L, Tamarit-Santafe C, Gasco-Risscos R. Odontologia en Pacientes Especiales [Internet]. Www3.gobiernodecanarias.org. 2019 [cited 25 February 2019]. Available from: https://www3.gobiernodecanarias.org/sanidad/scs/content/8674c423-4332-11e0-be01-71b0882b892e/caridopatiaisquemicasanitarios.pdf