Septicemia por Vibrio Vulnificus

​Introducción

La infección por Vibrio vulnificus es la principal causa de muerte relacionada con el consumo de mariscos en los Estados Unidos. Esta virulenta bacteria gramnegativa causa dos síndromes distintos. El primeroes una septicemia primaria causada por consumir mariscos crudos o poco cocidos, particularmente las ostras crudas. El segundo es una infección de herida necrosante adquirida cuando una heridaabierta es expuesta al agua de mar o de estuarios con altas concentraciones de Vibrio vulnificus. Las tasas de letalidad son superiores al 50 % para la septicemia primaria y al 15 % para las infecciones de la herida. La tasa de mortalidad excede de 90% en los casos con hipotensión. La infección por Vibrio vulnificus​​​ origina septicemia en sujetos con hepatopatía o alcoholismo crónicos, hemocromatosis y en las personas inmunosuprimidas (por enfermedad de base o por medicamentos). Según datos del Departamento de Salud del estado de Florida (EUA), en el período 1981–1992, la incidencia anual de enfermedad por V. vulnificus en adultos con hepatopatías que consumieron ostras crudas fue de 7.2 por 100,000 habitantes, en comparación con 0.09 por 100,000 habitantes sin enfermedad del hígado identificada. Se considera que la infección no se transmite de persona a persona.

Cuadro clínico:

Los síntomas característicos incluyen fiebre y escalofríos, diarrea, náuseas y vómitos. La mitad de los pacientes tiene cambios en el estado mental. El cuadro surge por lo general de 12 horas a 3 días (hasta 12 días) después de la exposición, desarrollan sepsis, se ha observado que 75% de los pacientes muestran lesiones bulosas hemorrágicas, celulitis dolorosa grave y edema con rápido desarrollo a equimosis; la trombocitopenia es común y suele haber signos de coagulación intravascular diseminada. En casos severos, la fascitis necrotizante puede desarrollarse. Las lesiones pueden variar desde leves y de duración limitada hasta la celulitis y la miositis es de progresión rápida.

Los pacientes con septicemia primaria causada por infección por V. vulnificus requieren hospitalización. El tratamiento de la infección por V. vulnificus incluye antibióticos, terapia de heridas agresiva y cuidados de apoyo. El tratamiento debe iniciarse inmediatamente porque los antibióticos mejoran la supervivencia; el tejido necrótico debe ser desbridado; los casos graves pueden requerir fasciotomía o amputación de miembros.

Tratamiento con antibióticos: se recomienda generalmente la doxiciclina (100 mg PO / IV dos veces al día durante 7-14 días) y una cefalosporina de tercera generación (por ejemplo, ceftazidima 1-2 g IV / IM cada ocho horas o ceftriaxona 1 g IV cada 12 hrs.). ⁽³⁾

Se ha descrito que un régimen único con una fluoroquinolona como la levofloxacina, la ciprofloxacina o la gatifloxacina es al menos tan eficaz en un modelo animal como los regímenes con doxiciclina y cefalosporina.

Los niños, en los que la doxiciclina y las fluoroquinolonas están contraindicados, pueden ser tratados con trimetoprim-sulfametoxazol más un aminoglucósido.

Se recomienda el cultivo de la herida o de las bulas hemorrágicas, y todos los aislamientos de V. vulnificus deben ser enviados a un laboratorio de bacteriología. Los hemocultivos y/o cultivos de secreciones se recomiendan si el paciente está febril, tiene bula hemorrágica o si tiene algún signo de sepsis. Las Bulas, equimosis y abscesos son a menudo sitios productivos para aspirar material para la tinción de Gram y cultivo.

El conocimiento del médico de los factores de riesgo para la infección por V. vulnificus combinada con un diagnóstico y tratamiento rápidos puede mejorar significativamente los resultados del paciente.⁽¹⁾

Se desconoce la dosis infectante para producir síntomas gastrointestinales en individuos sanos, pero en personas con predisposición a la infección puede ocurrir septicemia con dosis menores a 100 organismos. ⁽²⁾.

El 8 de agosto se reportó al departamento de Vigilancia Sanitaria del ISSS, la atención de paciente masculino de 61 años en la unidad de emergencia con fiebre, historia de diarrea, miembros inferiores con aparecimiento de eritema y bulas y signos de choque séptico, paciente con patología sobre agregada de cirrosis hepática, al cultivar secreción de bulas se aísla por bacteriología Vibrio vulnificus, paciente fallece por sepsis, al hacer investigación epidemiológica se encuentra que paciente había consumido 2 días previos a su ingreso mariscos (coctel de conchas, camarones y cangrejo) en restaurante ubicado en Santa Tecla, en investigación de la comunidad no se reportaron cuadros similares en la familia ni se reportan nuevos casos en el hospital. Se reporta caso a DVS del MINSAL. El sábado 2 septiembre se reporta nuevo caso de femenina de 58 años con 2 días evolución de edema, eritema y bulas en miembros inferiores, shock séptico que fallece a pocas horas de ingreso, cultivo de secreción positivo a Vibrio vulnificus. Paciente con antecedentes de cirrosis hepática, no se indago en la historia clínica, consumos de alimentos ni exposición a agua salada. Se revisa expedientes clínicos.

Resumen de casos atendidos en hospital General del ISSS, agosto-septiembre 2017

Definición operativa de caso sospechoso:

Un paciente de cualquier edad que cumpla los siguientes tres criterios:

• Al menos dos de los siguientes signos y síntomas: Fiebre o hipotermia, escalofríos, diarrea, náuseas o vómitos, miembros inferiores con edema, dolor intenso, eritema, bulas o equimosis.
• Historia de consumo de mariscos crudos o exposición de heridas en la piel con contacto a agua de mar en al menos 12 días antes del inicio de signos y síntomas.
• Antecedentes de padecer cirrosis, hemocromatosis y otras enfermedades crónicas del hígado, pacientes inmunodeficientes (por enfermedad subyacente o por farmacoterapia).

Caso confirmado

Caso que cumple con los criterios de caso sospechoso más el aislamiento del V. vulnificus por cultivo en sangre y/o fluidos de lesiones dérmicas.

Resultados

• Se confirma los 2 casos atendidos fueron infectados por Vibrio vulnificus.
• Se confirma la relación de mortalidad de paciente por septicemia relacionada a infección por Vibrio vulnificus.
• En al menos 1 de los casos la fuente de contaminación pudo deberse al consumo de mariscos crudos.
• No se tomó muestras de alimentos, ya que el cultivo y posible relación causal se determinó hasta el día de fallecimiento del primer caso.
• En el segundo caso no se sospechó infección por Vibrio vulnificushasta que se tuvo el resultado de cultivo, por lo que no se investigó posible fuente de infección.
• No se han reportado casos secundarios. Ni nuevos casos.
• Se ha coordinado con Vigilancia sanitaria del MINSAL para la investigación de campo, toma de muestras de alimentos sospechosos e instaurar vigilancia epidemiológica en sistema de salud.

Recomendaciones:

A las personas:

• Evite el contacto con los jugos crudos de los mariscos; use tablas de cortar y cuchillos para mariscos separados de verduras y otros alimentos que no sean mariscos.
• Evite comer ostras o mariscos crudos, especialmente si hay enfermedad hepática crónica, alcoholismo o una condición de inmuno compromiso (diabetes, Insuficiencia renal, transplantes, VIH, etc.).
• Cocinarlos mariscos a fondo: Hervir hasta que las conchas se abran, luego hervir durante otros cinco minutos; o cocinar al vapor hasta que las conchas se abran, luego deje al vapor por otros nueve minutos (no comer mariscos que no se abran durante la cocción). Ostras: hervir durante al menos tres minutos, o freír durante al menos 10 minutos a 375 ° F (191 ° C).
• Refrigerar los mariscos.
• Use guantes cuando manipule ostras o crustáceos crudos.
• Personas con heridas abiertas: Evite el contacto entre las heridas abiertas con mariscos crudos y el agua de mar, especialmente si la temperatura del agua es 20 ° C. Lave cualquier herida que esté expuesta al agua de mar con jabón y agua limpia.
• Busque atención médica inmediatamente para cualquier herida que parezca infectada(1).

Al personal de salud:

• Investigación de los contactos del paciente y de la fuente de infección.
• El reporte de casos sospechoso al departamento de vigilancia sanitaria, a través de los instrumentos creados para ello.
• Instaurar vigilancia epidemiológica temprana, de patologías con cuadro similar, según definición de caso sospechoso.
• Toma temprana de hemocultivo y cultivo de secreciones de las lesiones de la piel y su respectivo seguimiento de crecimiento y reporte.
• El reconocimiento oportuno del cuadro clínico, el tratamiento de soporte, terapia antibiótica adecuada y un equipo multidisciplinario, son pilares fundamentales en el manejo de este tipo de infecciones.
• Educar a los consumidores sobre los riesgos que conlleva la ingestión de mariscos crudos.
• Prohibir el consumo de mariscos crudos o poco cocidos especialmente en paciente con hepatopatía o enfermedades inmunosupresoras, también aquellos que están tomando medicamentos que afecten el sistema inmunitario.
• Educar a los manipuladores y procesadores de mariscos respecto al cumplimiento de las siguientes medidas preventivas:
  • Asegurar que todos los mariscos cocidos alcancen la temperatura adecuada para destruir el microorganismo por calentamiento durante 15 minutos a 70 °C o 158 °F (los microorganismos pueden sobrevivir a 60 °C o 140 °F durante 15 minutos, y a 80 °C o 176 °F durante varios minutos).
  • Manipular los mariscos cocidos de manera que se evite la contaminación con mariscos crudos, o con agua marina contaminada.
  • Conservar en refrigeración adecuada todos los mariscos, crudos o cocidos, antes de consumirlos.
  • Evitar el uso de agua de mar en las zonas donde se manipulen mariscos.
• Recomendar a personas con heridas abiertas que eviten el contacto con mariscos crudos y el agua de mar. Lave cualquier herida que esté expuesta al agua de mar con jabón y agua limpia.

Bibliografía

1. Bross MH, Soch K, Morales R, Mitchell RB. Vibrio vulnificus Infection: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. el 15 de agosto de 2007;76(4):539–44.
2. Sanchez JD, https://www.facebook.com/pahowho. Peligros biológicos | OPS OMS [Internet]. Pan American Health Organization / World Health Organization. 2015 [citado el 5 de septiembre de 2017]. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=10838%3A2015-peligros-biologicos&catid=7678%3Ahaccp&Itemid=41432&lang=es
3. Vibrio vulnificus Wound Infections|Health and Safety Concerns [Internet]. 2017 [citado el 5 de septiembre de 2017]. Disponible en: https://www.cdc.gov/disasters/disease/vibriofaq.html
4. El Control de las enfermedades transmisibles, Chin J; OPS OMS, decimoséptima edición, 2001.