Manejo odontológico del paciente con Enfermedad Renal Crónica

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​La enfermedad renal crónica (ERC) es una pérdida progresiva (por 3 meses o más) e irreversible de las funciones renales, cuyo grado de afección se determina con un filtrado glomerular (FG) menor de 60 ml/min. Las principales causas de la Enfermedad renal terminal, es 70% la diabetes e hipertensión arterial, solo la nefropatía diabética es responsable del 40%.&

El espectro de la ERC va desde daño renal leve, con función normal, hasta la necesidad de diálisis o un trasplante​ renal. Estos pacientes presentan varias comorbilidades asociadas que incluyen enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes, anemia, alteraciones nutricionales y metabólicas. En la medida que el deterioro de las nefronas progresa, disminuye la capacidad de filtración del riñón y aumenta la diuresis para eliminar la carga de solutos. La poliuria y la nicturia son los primeros síntomas que presenta el paciente.

Si el FG cae por debajo de 30 ml/min aparecen progresivamente los síntomas del síndrome urémico: anorexia y náuseas, astenia, déficit de concentración, retención hidrosalina con edemas, parestesias, e insomnio. Como se puede observar los síntomas son inespecíficos pudiendo ser causados por cualquier otra enfermedad. La enfermedad renal evoluciona lentamente, hay enfermos que se mantienen prácticamente asintomáticos hasta etapas terminales, con FG incluso de 10 ml/min o menos. Los primeros síntomas de la ERC también son los mismos que para otras muchas enfermedades. Estos síntomas pueden ser el único signo de un problema en las etapas iniciales, entre los cuales están:

• Inapetencia
  
• Sensación de malestar general y fatiga
• Cefaleas
• Prurito y resequedad de la piel
• Náuseas
• Pérdida de peso sin proponérselo

​Manifestaciones Sistémicas de la ERC

• Cardiovasculares: hipertensión
• Hematopoyéticas: anemia
• Hematológicas: sangramiento excesivo
• Inmunológicas: predisposición a infecciones
• Dermatológica: prurito generalizado, palidez de piel y mucosas.
• Expresión facial: edema palpebral
• Cambios neurológicos y musculares
• Cambios óseos

Manifestaciones orales

• Fetor urémico
• Xerostomía
• Pérdida del trabeculado óseo
• Pérdida del trabeculado óseo
  

CLASIFICACION DE LOS ESTADIOS SEGÚN FG (FILTRADO GLOMERULAR)

Tratamiento médico

Se basa en medidas destinadas a prevenir y corregir las alteraciones metabólicas de la enfermedad renal y preservar el resto de la función remanente.

Tratamiento conservador de la ERC

• Modificación de la dieta
  
• Tratamiento farmacológico de la hipertensión secundaria
• Tratamiento de la acidosis y de la anemia

Tratamiento de Sustitución renal

• Diálisis:

Hemodiálisis:

Es la eliminación de solutos de bajo peso molecular, productos tóxicos y nitrogenados del metabolismo, a través de una membrana semipermeable. El líquido se extrae por ultrafiltración. En general se efectúan tres sesiones de diálisis por semana, cuya duración se ajusta para una reducción mínima del 65% de la urea durante el tratamiento. Cada sesión dura de tres a cuatro horas.

Diálisis Peritoneal:

Consiste en la utilización de un catéter a través del abdomen dentro de la cavidad peritoneal con el objetivo de utilizar el peritoneo como membrana. Los solutos se eliminan por difusión en el dializado. Este procedimiento se realiza todos días.

• Trasplante renal:

Ofrece una calidad de vida cercana a la normal y mejora la supervivencia en aquellos pacientes con falla renal irreversible y donde la diálisis ya no es efectiva. Las tasas de sobrevivencia alcanzan el 80% al año del trasplante en el caso de un donante no consanguíneo y de un 90% cuando es consanguíneo. Al Cabo de cinco años existe una expectativa de vida de un 60 a 70% de los pacientes trasplantados.

Exámenes de laboratorio

La fundación nacional del riñón de Estados Unidos recomienda tres pruebas sencillas para hacer la detección de la enfermedad renal:

• Medición de la presión arterial
• Pruebas para detectar proteínas o albúmina en la orina
• Cálculo del Índice de FG con base a la creatinina sérica a través de la fórmula de Cockcroft-Gault.

Pruebas Indirectas de función renal

• Nitrógeno ureico en sangre (BUN) Lo dejamos cuando el paciente tenga comorbilidad, por ejemplo HTA de larga evolución. Su valor normal es de 6 a 20 mg/dl.
• Creatinina en sangre: mide el nivel de creatinina en sangre y se hace para ver que tan bien están funcionando los riñones.

           Valor normal en hombres: de 0.7 a 1.3 mg/dl

           Valor normal en mujeres: de 0.6 a 1.1 mg/dl

• Pruebas serológicas como:

Hemograma Completo: para ver glóbulos rojos, blancos y plaquetas

TPT: si el paciente está hemodializado

Glucosa

Electrolitos: Magnesio, calcio y fosfato sérico

Manejo odontológico del paciente con ERC

Es importante realizar una exhaustiva anamnesis donde se precise:

• Tratamiento farmacológico que el paciente está tomando, tipo, dosis y frecuencia
• Qué tipo de diálisis le están administrando; diálisis peritoneal o hemodiálisis
• Última sesión realizada y frecuencia, usualmente es tres veces a la semana.
• Complicaciones sistémicas
• Síntomas y signos bucales presentes, como xerostomía, fetor urémico, abundantes caries
• Lugar de la fístula arteriovenosa para la diálisis
• Descartar Hepatitis A, VIH, tuberculosis para evitar contaminaciones cruzadas Control de Estomatitis infecciosa previo al tratamiento dental

Toma de presión arterial

• Tomar la presión arterial antes de iniciar el tratamiento

• Durante el tratamiento se debe evitar presionar los aditamentos arteriovenosos, tomar la
• presión en el lado contrario donde está el dispositivo.

​Realizar interconsulta con el nefrólogo o médico tratante

• Indicar tratamiento profiláctico antibiótico en pacientes dializados, dependiendo de la injuria o agresividad del procedimiento y del tiempo de la cirugía.
• El tratamiento es mejor planificarlo entre diálisis, pero nunca el día de la diálisis
• Para manejo de infecciones graves o procedimientos muy largos se debe considerar la hospitalización.
• Tener agentes hemostáticos como colágeno, celulosa, ácido paraminocaproico que colaboran en la reducción del sangrado en una cirugía
• Mantener al paciente en la clínica para ver como evoluciona en cuanto al sangramiento después de la cirugía
• Peri operatorio en caso de cirugía bucal

Independientemente que el paciente presente valores normales de plaquetas, estas pueden estar alteradas en su calidad, debido al trauma mecánico que reciben al pasar por la membrana semipermeable de la máquina de hemodiálisis. Por tal razón, es importante ejecutar una técnica quirúrgica conservadora, buen cierre primario con sutura reabsorbible y el empleo de agentes hemostáticos como colágeno fibrilar, celulosa regenerada y ácido amino caproico que colaboraran en la reducción del sangrado asociado con la cirugía bucal. El estadio 1 y 2 no hablamos de que es una ERC porque el daño del riñón no es todavía considerado para caer en una ERC.

O sea, valores arriba de 60, no está normal, pero el riñón todavía no está dañado, no se ven cambios tan evidentes en la funcionalidad del riñón.

​Protocolo de manejo de paciente que va a ingresar a Diálisis o Trasplante renal: 

• ​​Hacer una valoración de la boca para eliminar cualquier tipo de infección que el paciente pueda presentar antes de estos procedimientos.
• ​​Si se realizaran extracciones, hacerlas por lo menos  21 días antes de la terapia para que el epitelio tenga el tiempo apropiado de cicatrización.
• En un paciente bajo Hemodiálisis se sugiere un interrogatorio dirigido a indagar sobre la frecuencia de las diálisis, uso de anticoagulantes, conocer y documentar la actitud mental del paciente. El estado psicológico del paciente para saber el grado de cooperación que vamos a tener de parte del paciente.
  
• Los focos infecciosos es prioridad eliminarlos.
• En caso de duda del diagnóstico terapéutico será mejor hacer la extracción dental
• Pacientes en tratamiento con inmunosupresores puede verse afectada la cicatrización
  
  
• El programa de atención dental debe ser considerado en cualquier protocolo de trasplante orgánico 
• Cualquier procedimiento con aparatología protésica, debe ser colocado con suficiente tiempo para evaluar la parte endodóntica y prótesis.
• Lesiones periapicales estables que en estado de salud usualmente son sometidas a observación, es preferible su eliminación.
• No debe haber duda alguna en el pronóstico de las lesiones cariosas, endodónticas o periodontales
• ​​Los anestésicos locales como Lidocaína, mepivacaína y prilocaína, no necesitan cambios en este tipo de pacientes.
• ​Los últimos consensos dicen que no hay necesidad de dar profilaxis antibiótica, pero eso va a depender del tipo de procedimiento quirúrgico que vamos a realizar en este tipo de pacientes.

En​ procedimientos prolongados se debe procurar una posición cómoda  en el sillón dental y permitir que el paciente camine y se movilice.

​Bibliografía

• Cedeño M., J.A.; Rivas R., N.; Tuliano C., R.A. Manejo odontológico del paciente con enfermedad renal crónica terminal. Revisión bibliográfica. Central University of Venezuela. Ministerio del Poder Popular Para la Salud. Caracas, Venezuela. Vol. 51, Nº. 1, 2013.
• Castellanos S. José. Medicina en Odontología. Manejo dental de pacientes con enfermedades sistémicas. Editorial El Manual Moderno. 2015.
• Montero Sandra. Manejo odontológico del paciente con insuficiencia renal crónica. Revista Dental de Chile. 2002.​