Rabia

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La Rabia es la enfermedad zoonótica viral más antigua con una letalidad del 100% en el humano. El Ministerio de Salud (MINSAL) en 2015 a nivel nacional registró 20,389 casos de agresiones de animales transmisores de rabia, 90% ellos fueron mordeduras de perros (1).

En el ISSS hasta la semana epidemiológica 37 del 2016 se presentaban 2,237 personas por consulta de mordedura de animal transmisor de rabia. Es importante tener en cuenta que el manejo integral, oportuno y adecuado es base para prevenir la rabia en el humano.

El tratamiento contra la rabia fue aplicado por primera vez el 6 de julio de 1885 por los doctores Grancher y Vapulian bajo la dirección de Luis Pasteur. A pesar de la eficacia y la inocuidad del tratamiento actual, en el mundo cientos de personas mueren cada año por rabia debido a que no son tratadas oportunamente.

La rabia esta presenta en todos los continentes con excepción de la mayor parte de Oceanía. En la actualidad, varios países están libres de la infección, entre ellos Uruguay, Barbados, Jamaica y otras islas del Caribe en las Américas; Japón en Asia; varios países escandinavos, Irlanda, Gran Bretaña, Países Bajos, Bulgaria, España y Portugal en Europa (2).​

Desde los cinco días del mes de mayo del año dos mil seis aparece de carácter obligatorio para las instituciones prestadoras de servicios en salud la “Norma técnica de prevención  y control de la rabia”(2)

Entre los años 2012 al 2015, el ISSS reporta a nivel nacional nuevos casos de personas agredidas por animal transmisor 2,849, 3,173, 3,225 y 3,173 respectivamente;  y  hasta la semana epidemiológica 37, 2016 reporta 2,2372.

El virus de la rabia pertenece a la familia Rhabdoviridae género Lyssavirus, con una capa de lípidos que lo hace sensible. Es importante conocer las propiedades físico-químicas del virus  que observa en el ambiente y no adherido al SNC ser sensible al agua jabonosa al 20%, detergente, al calor y la luz solar. Para el virus el uso de antibiótico o quimioterapias le son resistentes  y le es indiferente el anestésico o el  antihistamínicos. El uso del antibiótico es para prevenir la infección sobre agregada por bacterias que existen en la saliva o el suelo.

La transmisión del virus en el humano es preferiblemente por contacto directo con la saliva de un animal infectado aún sobre piel intacta  o herida. No se ha documentado transmisión por mordedura  o transplacentaría de humano a humano, aunque si hay conocimiento por trasplante de córnea de donante fallecido no investigado e infectado con rabia. 

Resumen de la patogenia de la infección

a) Inoculación ( Puerta de Entrada)

• Transcutánea.
• Digestiva.
• Respiratoria.

b) Replicación Viral:

• Primero: Músculo estriado.
• Segundo: ganglio espinal posterior.

c) Traslación Centrípeta ( invasión de las neuronas centrales)

• Huso neuromuscular.
• Nervios periféricos (axoplasma)
• Ganglio espinal posterior.
• Metámera medular.
• Encéfalo.

d) Traslación centrífuga ( invasión de las neuronas periféricas)

• A través del axón por contigüidad.
• Se localiza en las neuronas de: Cornea, páncreas, miocardio, glándula salivales, otras.

e) Histopatológica

• Corpúsculos de Negri.
• Nódulos de Babes.

Según recomendación de OPS/OMS, el tratamiento profiláctico pos exposición se considera una emergencia, que no debe retardarse ni diferirse (2).

El abordaje debe ser integral investigando la evaluación del animal agresor, la naturaleza de la exposición, el riesgo epidemiológico y el antecedente de tratamiento previo contra la rabia en la persona agredida. El riesgo epidemiológico depende de la presencia de rabia confirmada en animales o humanos, en el área geográfica en el último año, un incremento de perro callejero sin control o baja cobertura de vacunación contra la rabia en perro y gato.

Una herida grave es aquella que afecta la mayor concentración de nervios o es cerca al encéfalo, como son cabeza, cara, axila, genitales, fosa poplítea y punta de dedos, también considera  las heridas múltiples, heridas profundas; en los quirópteros es aquella herida puntiforme y profunda, así como cualquier lamida, aún sobre piel intacta, por animal con rabia confirmada sobre personas se consideran graves.

Fuente: “Norma técnica de prevención y control de la rabia”, MINSAL  2010(1)

Todo animal silvestre aún en cautiverio (mono, mapache, zorrillo, zorro, quiróptero, gato montés) sin importar el sitio de la lesión se considera herida grave. Hasta la fecha en América los roedores presentan rabia de forma paralítica por lo que ante una agresión por roedor que huye no se aplica suero ni vacuna contra la rabia.

Fuente: “Norma técnica de prevención y control de la rabia” MINSAL  20010 (1)

Perro y gato observable por 10 días que agredió con una herida leve no se debe vacunar, si durante la observación se vuelven rabiosos, desaparecen o mueren sin estudio contra la rabia entonces debe aplicarse vacuna cultivo celular.

Si el perro o gato, al momento de la exposición, tiene más de un año de edad y un certificado de vacunación que indica que ha recibido al menos 2 dosis de una vacuna potente —la primera no antes de los 3 meses de edad y otra entre los 6 y 12 meses posteriores se puede  no vacunar y observar el perro o gato por 10 días.

El tratamiento profiláctico post exposición inicia con el aseo sobre la herida con jabón y agua a presión, posteriormente puede utilizarse solución yodada al 5%, valorar la aplicación del suero y vacuna contra la rabia, evaluar el antibiótico y toxoide tetánico, según guía clínica.

El embarazo o la lactancia materna no son contraindicaciones para el tratamiento profiláctico post exposición.

El suero homólogo contra la rabia en humanos se obtiene a partir de plasma de donadores hiperinmunizados que contiene anticuerpos neutralizantes  150UI/ml, calculado a 20UI/Kg y con dos presentaciones,  ampolla de 1,500UI/10ml o 300UI/2ml, la aplicación debe ser ½ dosis infiltrado por planos inmediatos a la herida  y el resto intramuscular cerca de la herida, brindando una protección inmediata con una duración por 21 días.

Lo ideal es que en heridas graves la aplicación del suero homólogo sea previamente a la vacunación de cultivo viral contra la rabia, ambas en diferentes sitios y jeringas, en aquel caso que el animal agresor resultase confirmado a rabia durante los días de observación se puede aplicar suero en los primeros siete días posterior a la agresión.

Una consideración para la no aplicación del suero homólogo contra la rabia es cuando a la persona, en ocasión previa, se le aplicó suero homólogo. Es importante para el médico tratante prevenir la interferencia con la producción de anticuerpos inducidos por la vacuna.

Actualmente el ISSS utiliza la vacuna obtenida de cultivo celular con un esquema de 5 dosis aplicadas en los días 0, 3, 7, 14 y 28, aplicada por vía intramuscular en niños menores de 2 años, en la región antero lateral externa del muslo, y en mayores de 2 años en la región deltoides.

El médico tratante puede encontrar una persona quien abandonó la aplicación de vacuna cultivo viral después de la segunda dosis, si el abandono fue  menor de 10 días puede completar el esquema, en aquel caso con más de 10 días, puede cumplir refuerzo en los días 0, 2 y 4.

El médico tratante puede encontrar una persona con esquema de vacunación cultivo viral completo o incompleto ante una nueva agresión por un animal transmisor de rabia. Entonces ante una persona con esquema de vacunación completa debe considerar el tiempo entre la exposición previa y la actual, si es menor de 5 años, puede aplicar dos dosis, los días 0 y 3; si es mayor de 5 años puede aplicar cinco dosis 0, 3. 7, 14 y 28, igual para aquella persona que posee  un esquema contra la rabia incompleto en la exposición previa. Toda persona que se le aplicó previamente suero homólogo no se vuelve aplicar en nueva agresión.

También el  médico tratante debe vigilar los efectos supuestamente asociado a vacunación e inmunización (ESAVI) leve o grave por la vacunación contra la rabia en humanos y notificar.

Posterior a la limpieza de la lesión, la aplicación del suero y primera dosis de vacuna, y existe un desgarro o herida extensa o profunda que amerite afrontar y referir al médico especialista.

La papelería institucional a utilizar es el expediente clínico, informe diario de consulta externa y emergencia,   para notificar  al nivel local para la acción comunitaria debe completar “Hoja de investigación en caso de persona mordida por animal transmisor de rabia”, y ante un ESAVI “Reporte de sospecha de reacción adversa a medicamento”. Es importante diligenciar completamente la papelería para ubicación de la persona en el nivel primer nivel de atención.

Bibliografía:

1. Ministerio de Salud. El Salvador. Informe de Labores  2015-2016.

2. Norma Técnica de prevención​ y control de la Rabia.