Trastornos del sueño

Un tercio de nuestra vida (220.000 horas en 60 años) la pasamos en un misterioso y desconocido mundo que denominamos sueño.¹ Contrario a lo que se pensaba, éste tiempo de sueño es un proceso activo y en él ocurren muchos cambios tanto en las actividades mentales como en las funciones corporales, y todas ellas de enorme trascendencia para nuestro equilibrio físico y psíquico. En definitiva, cumple una función reparadora para nuestro organismo, del sistema inmune, ayuda a la recuperación de energía, la termorregulación, la consolidación del aprendizaje y la memoria, entre otras muchas funciones.

En el período de sueño encontramos dos etapas (Figura 1.), denominadas fase de sueño lento o NO REM, y fase de sueño rápido o REM (REM de sus siglas en inglés: Rapid Eye Movements o movimientos oculares rápidos). El sueño NO REM, se divide, a su vez, en cuatro fases con características distintas. Estas fases se alternan de manera cíclica mientras permanecemos dormidos, cada ciclo dura entre 90 y 110 minutos, aproximadamente, y al finalizar el primero de estos comienza otro ciclo de sueño, los últimos 20 o 30 minutos de cada ciclo corresponden a la fase REM.²

Figura 1. HIPNOGRAMA: Es la representación gráfica de la organización cronológica de las diferentes fases del sueño a lo largo de una noche de registro en un laboratorio de sueño.3,4

Nota: Se representan, en abscisas, las horas del día/noche y, en ordenadas, los diferentes estados y fases de sueño (de arriba hacia abajo: vigilia-W o Despierto, sueño REM o MOR,  Etapa 1 o N1, etapa 2 o N2 y N3). Los episodios de sueño REM se marcan con una barra roja y los despertares nocturnos se indican con una flecha (las flechas gruesas señalan los despertares de más de 30 segundos de duración).

Etapas del sueño​

Etapa 1 o N1. Es la fase de sueño ligero, en la que las personas todavía somos capaces de percibir la mayoría de los estímulos (auditivos y táctiles). El sueño en fase N1 es poco o nada reparador. El tono muscular disminuye en comparación con el estado de vigilia, y aparecen movimientos oculares lentos, conjugados, sinusoidales. 

Etapa 2 o N2. En esta fase el sistema nervioso bloquea las vías de acceso de la información sensorial, lo que origina una desconexión del entorno y facilita, por tanto, la actividad de dormir. Aquí el sueño es parcialmente reparador y ocupa alrededor del 50% del tiempo de sueño en el adulto. El tono muscular es menor que en fase 1, y desaparecen los movimientos oculares.⁵ 

Etapa 3 y 4 ahora N3. (En la clasificación anterior estaban separadas, desde el 2006, SE FUSIONAN EN N3 por la Academia Americana de Medicina del Sueño AASM)⁶ Es un sueño más profundo (denominado DELTA), donde el bloqueo sensorial se intensifica. Si nos despertamos durante esta fase, nos sentiremos confusos y desorientados. En esta fase no se recuerda lo que se sueña, se produce una disminución del 10 al 30 por ciento en la tensión arterial y en el ritmo respiratorio, y se incrementa la producción de la hormona del crecimiento entre otras. El tono muscular es aún más reducido que en fase 2, y tampoco hay movimientos oculares. Cuando en el trazo de sueño domina la actividad DELTA es la fase de mayor profundidad del sueño, en la que la actividad cerebral es más lenta, es esencial para la recuperación física y, especialmente, psíquica, del organismo (déficits de fase III y IV causan somnolencia diurna).

En esta fase, el tono muscular está muy reducido. No es la fase típica de recordar los sueños, por no estar diseñados fisiológicamente para despertar de esta fase profunda de sueño, pero en patologías del sueño precisas podemos recordar los sueños, en forma de imágenes “flash”, luces, figuras… sin una línea argumental.

Fase REM: Se denomina también sueño paradójico, debido al contraste que supone la atonía muscular (relajación total) típica de esta fase de sueño, y la activación del sistema nervioso central (signo de vigilia y estado de alerta). En esta fase recordamos o se presenta la mayor actividad onírica o sueños, en forma de narración, con un hilo argumental aunque sea absurdo. La actividad eléctrica cerebral de esta fase es rápida parecida a la de la vigilia. El tono muscular nulo (atonía muscular o parálisis), impide que la persona dormida actúe sus alucinaciones oníricas (ensueños o sueños) y pueda hacerse daño o a su compañero de cama. Las alteraciones más típicas de esta fase son las pesadillas, el sueño REM sin atonía, parasomnia REM y la parálisis del sueño.^7,8

Calidad y cantidad de sueño

Respecto a la cantidad ideal, no hay una medida estándar muy fiable para discernir esto porque no todos tenemos las mismas necesidades. El sueño es como nuestras huellas digitales, todos tenemos diferentes patrones de sueño y más bien deberíamos preguntarnos … ¿Cuántas horas de sueño necesito?… algunas personas se sienten descansadas con cinco o seis horas, en cambio otras necesitan de más horas, ocho o incluso nueve, ambos casos son normales. Lo importante es dormir las horas necesarias para tener un sueño reparador que nos permita desempeñar nuestras actividades cotidianas sin un atisbo de somnolencia.

Como anécdota curiosa Napoleón solía dormir un promedio de cinco horas, mientras que Einstein solía dormir diez horas, al final es la calidad la que importa más que la cantidad.

Lo que sí que es seguro es que si nos mantenemos despiertos durante un período muy largo de tiempo o si intentamos suprimir el sueño de forma continuada, aparecerán alteraciones en nuestro organismo, por ejemplo: un aumento de ansiedad e irritabilidad, problemas con la atención, concentración y memoria, perdida de reflejos, depresión y en casos severos incluso la muerte.^9,10

Figura 2. Tiempo recomendable de sueño

Problemas de sueño

Como hemos visto el hecho de no conseguir un sueño continuo y profundo ocasiona graves problemas. Todos podemos “perder el sueño” puntualmente, esto puede ser por varias razones, por ejemplo: situaciones que conllevan estrés, problemas de salud mental y física, medicamentos, demasiadas horas de trabajo/ trabajo por turnos, beber alcohol, comer muy cerca de la hora de acostarse, etc. Sin embargo la mayoría de estas situaciones son transitorias; cuando esto no es así, y el problema está siendo muy constante, podemos quedarnos dormidos durante el día, estamos más distraídos, con dificultad para concentrarnos, irritables y hasta encontrarnos emocionalmente inestables, entonces tenemos que tomar medidas, pues los síntomas anteriores pueden ser indicadores de alteraciones del sueño.

Las patologías del sueño según la clasificación Internacional de los trastornos del sueño, revisada en el 2014 por la academia americana de medicina del sueño, describe actualmente más de 100 enfermedades, repartidas en los apartados de: 1. Insomnios, 2. Trastornos respiratorios del sueño, 3. Trastornos del ritmo circadiano, 4. Trastornos del movimiento ligados al sueño, 5. Parasomnias, 6. Hipersomnias, 7. Otros trastornos del Sueño.11

Las 5 causas más comunes de Consulta en la Clínica del Sueño ISSS:¹²

• Insomnio no orgánico 43.78%
• Apnea del sueño 30.21 %
• Síndrome de piernas inquietas 7.91%
• Trastornos del ritmo circadiano 5%
• Otros trastornos del Sueño 12.9 % (incluye parasomnias, hipersomnias, parálisis del sueño aislada, pesadillas)

A continuación describiremos brevemente los trastornos del sueño más comunes:

1. Insomnio

Hablamos de un trastorno de insomnio si tenemos las condiciones favorables para dormir y aún así predomina una insatisfacción por la cantidad o la calidad del sueño; ya sea dificultad para iniciar o mantener el sueño. Esta alteración nos causa un malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral, educativo, académico, u otras áreas importantes del comportamiento y funcionamiento. Y, además, se produce al menos tres noches a la semana durante un mínimo de tres meses.13

Hay muchos factores que intervienen en la aparición y mantenimiento del insomnio. Entre los más importantes destacan los psicológicos: hipervigilancia o dificultad para relajarnos antes de dormir, pensamientos y dificultades para manejar las emociones negativas, creencias erróneas en relación con el sueño, con los consiguientes hábitos inadecuados, el estrés y el miedo a no dormir.

Hay que tener en cuenta, por supuesto, que en cualquiera de los trastornos aquí descritos se evidencia la ausencia de medicamento, droga, o cualquier tipo de sustancia que altere nuestra fisiología.

2. Trastornos respiratorios del Sueño

Establezcamos el origen etimológico del término apnea, proviene del griego ἄπνοια (apnoia), que significa “No respirar”. Esta es una enfermedad cuyo síntoma principal es la interrupción de la respiración por, al menos, diez segundos.14,15,16 Según sus características, esta dificultad puede dividirse en tres tipos: obstructiva (determinada por un esfuerzo respiratorio generado por la ausencia de la respiración, que se produce por la obstrucción o colapso de la vía aérea superior) este es el tipo de apnea predominante ya que representa el 84 % de la totalidad de diagnósticos de apnea del sueño,17,18,19 Central (producida tanto por la falta de esfuerzo como de la señal respiratoria) y mixta (generada a partir de la combinación de la apnea central con la obstructiva). Es común que aquellos que sufren este mal se vean impedidos de poder descansar de forma correcta ya que, ante la falta de oxígeno, el cerebro se ve obligado a interrumpir el sueño con el fin de recuperar el ritmo respiratorio. Cefaleas matutinas, hipertensión arterial resistente, hipertensión pulmonar, problemas cardíacos son algunas de las dolencias originadas a partir de la apnea del sueño además de la accidentabilidad a causa de la somnolencia.20

3. Síndrome de Piernas inquietas

La conocida también como enfermedad de Willis-Ekbom, es un trastorno de origen neurológico según apuntan numerosos estudios (aunque su etiología es aún tema de discusión), en el que se producen unas sensaciones molestas en las extremidades, principalmente las piernas, durante el reposo, por ejemplo al permanecer sentado o acostado. Estas molestias ocasionan necesidad de levantarse, caminar y moverse con lo que dichas sensaciones desagradables se alivian o desaparecen.

El trastorno es importante en un 10 % de la población, y afecta tanto a hombres como a mujeres. Puede aparecer a cualquier edad, siendo más frecuente a partir de la cuarta década de la vida.21

Esta enfermedad suele afectar la calidad de sueño, ocasionando somnolencia durante el día, así como, cuadros de ansiedad y depresión que repercuten sobre la calidad de vida y el “performance” de las personas afectadas. En los casos más severos los pacientes evitan situaciones sociales (teatro, cine, visitas familiares, viajes, etc.) por la incomodidad que esto genera al paciente y su entorno.

4. Trastornos del ritmo circadiano

Estos son los avance de fase, retraso de fase, trabajo por turnos, entre otros. En los 2 primeros dormimos las horas necesarias pero a horarios inadecuados, como ejemplos clásicos tenemos al adolescente que se acuesta y se levanta muy tarde (Retraso) y el anciano que se acuesta y se levanta muy temprano (Avance). El trastorno de trabajo por turnos, es una de las principales alteraciones del ciclo circadiano que vemos en la consulta de sueño, estas personas tienen una probabilidad cuatro veces mayor de consultar a la clínica del sueño por el desajuste “antinaturaleza” del reloj biológico situado en el hipotálamo, que aquellas que tienen un turno fijo, los factores individuales puede contribuir al desarrollo de un trastorno de trabajo por turnos, estado civil, la presencia de niños en la casa y la edad del trabajador.22,23.

En el grupo de estos trastornos del ritmo circadiano no podemos dejar de mencionar a las demencias, que se acompañan también de trastornos a nivel del sistema circadiano y reloj biológico.24

5. Otros trastornos del Sueño

Pesadillas o malos sueños

Según un artículo publicado se estima que únicamente el 5% de los adultos sufren regularmente de pesadillas. Sin embargo, la mayoría de las personas han experimentado pesadillas al menos una vez en su vida, lo que las vuelve un fenómeno bastante común. No obstante, se conoce poco acerca de lo que constituye una pesadilla. Parte del problema, es que son sumamente personales. En un esfuerzo por descifrar las pesadillas, el psicólogo clínico Antonio Zadra, de la Universidad de Montreal, analizó 12 estudios realizados sobre el tema desde 1935 concluyendo que una pesadilla es definida como un sueño inquietante y emocionalmente intenso que termina con el sujeto despertando del sueño. Si la persona no despierta, la experiencia es calificada como un “mal sueño” y no como una pesadilla. En su investigación, Zadra notó que muchos de los estudios no cumplían este criterio y que variaban enormemente tanto en la población examinada como en los métodos empleados.25

Los malos sueños o actividad onírica persistente son incómodos para el paciente y motivos de consulta, entre las causas a indagar que acompañan la queja del paciente: un trastorno de ansiedad generalizada, ataques de pánico, trastornos de estrés postraumático u otra enfermedad de índole psiquiátrica como la esquizofrenia, fármacos. 26 Además cualquier patología de somnología que fraccione el sueño puede ocasionar malos sueños como: la apnea del sueño, síndrome de movimiento periódico de extremidades, etc.

Las pesadillas pueden ser aisladas o asociadas otras patologías del sueño: las parasomnias, donde el paciente además de la actividad onírica, exterioriza, “actúa la pesadilla”.

Parálisis del Sueño

Es la sensación aterrorizante de querer despertar y un cuerpo que “no responde”.

La causa más común: Fatiga, mala calidad de sueño, privación de sueño y frecuentemente puede verse de manera aislada, sin embargo en algunos casos es un síntoma que forma parte de la tétrada clínica de la Narcolepsia tipo 1 (hipersomnia, alucinaciones hipnagógicas, cataplejía).27

Hipersomnia

Las hipersomnias de origen cenral son: Narcolepsia tipo 1 (con cataplejía), Narcolepsia tipo 2 (sin cataplejía), hipersomnia idiopática y sus variantes con tiempo largo o corto de sueño, hipersomnias debidas a enfermedad médica, farmacológica, y de origen psiquiátrico y un tipo recurrente sumamente rara: el Syndrome de Kleine-Levin.

Podríamos padecer un trastorno de hipersomnia si presentamos somnolencia excesiva a pesar de haber dormido durante un período sueño continuo de más de nueve o 10 horas diarias, que no es reparador, es decir, no sentirnos descansados y con dificultad para estar totalmente alertas luego de un despertar forzado o espontáneo, añadiendo a esto, períodos recurrentes e irresistibles de sueño.28,29,30

Parasomnias

Las parasomnias son un grupo de trastornos del sueño que involucran comportamientos, eventos no deseados o experiencias que ocurren mientras la persona duerme, la transición a la vigilia o viceversa. Las clasificamos por tanto de acuerdo a su momento de aparición como: parasomnias NoREM y Parasomnias REM.

Las parasomnias pueden incluir movimientos, comportamientos, emociones, percepciones o “sueños anormales”. Si bien los comportamientos pueden ser complejos y tener un propósito para los demás que presencian estos eventos, el paciente “permanece dormido” y, a menudo, no tiene memoria de lo ocurrido, los familiares describen “sueños violentos o agitados”.31

Recomendaciones para mejorar la calidad de sueño

• Evitar sustancias estimulantes. (Café, tabaco, alcohol, té, refrescos de cola, así como el chocolate, cítricos y vitamina C).
• Establecer horarios para dormir y despertar. Vigilar los cambios de  patrón de sueño el fin de semana.
• Evitar pasar mucho tiempo en la cama  y hacer siestas durante el día.
• Hacer ejercicio físico de forma regular y moderada.
• Vigilar las condiciones de la habitación: ruidos, estímulos  luminosos temperaturas extremas.
• Reforzar la asociación de la cama con el sueño: no ver televisión, cenar o trabajar en la cama. Es aceptable escuchar algo de música, si eso se asocia con el sueño.
• Evitar comidas copiosas antes de ir a dormir.
• Si no se puede conciliar el sueño no quedarse en la cama, hacer una actividad que le distraiga y volver a la cama sólo si se tiene sueño.
• Consulte a su médico.

Referencias

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2. Rechtschaffen, A. (1979). The function of sleep: Methodological issues. En R. Drucker-Colin, M.Shkurovich y M. B. Sterman (dirs.), The Functions of Sleep (pp. 1-17). Nueva York:Academic Press
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